O que decide a resposta

"Necrose isquêmica de jejuno, desde 10 cm após o ângulo de Treitz até o íleo terminal", associada a necrose de cólon direito/transverso, em paciente em choque refratário a três drogas vasoativas e lactato de 100 mg/dL.

A perda de praticamente 100% do intestino delgado somada à isquemia colônica, hipoperfusão de múltiplos órgãos e choque irreversível define uma condição incompatível com a vida. A conduta ética e técnica correta é suspender medidas fúteis e indicar cuidados paliativos.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico e trágico de uma isquemia mesentérica aguda catastrófica (provável embolia de artéria mesentérica superior por fibrilação atrial associada a baixo débito prolongado).

Ao inventariar a cavidade, o cirurgião encontra quase todo o trato digestivo desvitalizado: restam apenas 10 cm de jejuno viável, todo o restante do delgado e metade do cólon estão necrosados, além de sinais de hipoperfusão gástrica e hepática.

O que mais poderia ser feito e por que não se aplica?

• –Cirurgia de controle de danos com peritoniostomia (second look): indicada quando há intestino limítrofe com potencial de recuperação após estabilização hemodinâmica. Aqui o tecido já está francamente necrótico e a ressecção deixaria o paciente com apenas 10 cm de intestino, incapaz de sustentar a vida.
• –Ressecção massiva (enterectomia + colectomia total): tecnicamente possível, mas clinicamente fútil. O paciente já se encontra em choque refratário profundo, anúrico e com acidose lática extrema (lactato quase 7 vezes o limite superior). Submetê-lo a um procedimento de grande porte geraria distanásia.

Por que acontece

A oclusão vascular mesentérica prolongada leva à necrose transmural de toda a extensão irrigada. A perda da barreira mucosa desencadeia translocação bacteriana massiva e liberação de citocinas inflamatórias, resultando em vasoplegia refratária, colapso microcirculatório sistêmico e hipóxia tecidual generalizada, expressa pela hiperlactatemia crítica e falência renal.

Conduta

A conduta recomendada pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 1.805/2006 e Código de Ética Médica) diante de lesões viscerais catastróficas e choque refratário irreversível é a limitação de suporte fútil e transição para cuidados paliativos exclusivos.

Deve-se realizar o fechamento da parede abdominal (síntese rápida), encaminhar o paciente para suporte intensivo focado em conforto (analgesia potente com opioides, sedação se houver desconforto), suspender intervenções invasivas desnecessárias e acolher os familiares comunicando a gravidade e o prognóstico terminal.

Não realizar ressecções intestinais heróicas ou anastomoses em tecidos isquêmicos num paciente moribundo.

Como isso cai nas provas

O tema abdome agudo isquêmico costuma cobrar o diagnóstico diferencial entre suas formas de apresentação e a tomada de decisão cirúrgica:

• –Isquemia mesentérica aguda por embolia vs. trombose: a embolia tem início súbito em cardiopata (com FA) e poupa o jejuno proximal; a trombose tem história prévia de dor pós-prandial (angina mesentérica) e acomete a raiz da artéria.
• –Colite isquêmica: paciente idoso com dor em cólica em fossa ilíaca esquerda e sangramento retal leve/moderado autolimitado, acometendo áreas de transição vascular (ponto de Griffith e ponto de Sudeck), com manejo habitualmente conservador.
• –Futilidade intraoperatória: quando o enunciado descreve necrose pan-mesentérica com choque refratário e disfunção de múltiplos órgãos, a resposta esperada é sempre a paliação/ortotanásia.