O que decide a resposta

"São consideradas doenças oportunistas mais frequentemente vistas com CD4 < 200 células/mm³". O limiar de CD4 < 200 células/mm³ define a imunossupressão grave e o diagnóstico sindrômico de aids.

A questão exige diferenciar as doenças oportunistas clássicas dessa faixa daquelas que ocorrem em fases mais precoces. As opções A, B, C e D contêm patologias frequentemente vistas na faixa de CD4 entre 200 e 500 células/mm³ (Herpes zoster, candidíase oral e tuberculose pulmonar típica), o que deixa apenas o conjunto da alternativa E como correto.

Raciocínio clínico

A contagem de linfócitos T CD4 correlaciona-se com o tipo de patógeno oportunista esperado:

• –CD4 entre 200 e 500 células/mm³: imunodeficiência leve a moderada. Manifesta-se tipicamente com candidíase oral (monilíase), leucoplasia pilosa oral, episódios de Herpes zoster e tuberculose pulmonar clássica (forma cavitária/reativação).
• –CD4 < 200 células/mm³: imunodeficiência grave (fase aids). É a faixa de manifestação da pneumocistose (Pneumocystis jirovecii), histoplasmose disseminada, sarcoma de Kaposi disseminado e leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP).
• –CD4 < 100 células/mm³: neurotoxoplasmose e meningite criptocócica.
• –CD4 < 50 células/mm³: infecção por citomegalovírus (CMV com retinite/colite) e complexo Mycobacterium avium (MAC).

Ao analisar as alternativas, a presença de Herpes zoster (A e D), tuberculose (B e C) e candidíase oral (C) elimina as opções incorretas, pois todas se manifestam com frequência em contagens de CD4 acima de 200 células/mm³.

Por que acontece

O esgotamento progressivo dos linfócitos T CD4 promovido pelo HIV destrói a coordenação da imunidade celular.

Abaixo de 200 células/mm³, o sistema imune perde a capacidade de conter patógenos intracelulares agressivos (como o fungo Histoplasma capsulatum e o vírus JC, causador da LMP) e perde a vigilância oncogênica contra o HHV-8, permitindo a proliferação vascular do sarcoma de Kaposi.

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Manejo da Infecção pelo HIV no Adulto (Ministério da Saúde):

• –Início imediato de Terapia Antirretroviral (TARV) para todo paciente com HIV, independentemente do CD4 (esquema inicial padrão: Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir em dose fixa combinada).
• –Se CD4 < 200 células/mm³ (ou presença de candidíase oral): prescrever profilaxia primária para pneumocistose com Sulfametoxazol-Trimetoprima (SMX-TMP) 800/160 mg, 1 comprimido por via oral ao dia.
• –Se CD4 < 100 células/mm³ e sorologia IgG positiva para Toxoplasma gondii: a mesma dose de SMX-TMP protege contra neurotoxoplasmose.

O que NÃO fazer: não adiar o início da TARV esperando melhora imunológica, exceto em casos selecionados de infecções oportunistas graves do SNC (como meningite criptocócica e neurotuberculose), nas quais o início da TARV é postergado de 2 a 6 semanas para evitar a Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI) potencialmente fatal.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado de forma direta em tabelas conceituais de CD4 ou em casos clínicos para definir indicação de profilaxias primárias.

Confusões frequentes:

• –Candidíase oral vs. Candidíase esofágica: a candidíase oral ocorre na faixa de CD4 entre 200 e 500 células/mm³ (imunodeficiência moderada); já a candidíase esofágica é doença definidora de aids e ocorre com CD4 < 200 células/mm³.
• –Tuberculose pulmonar vs. Pneumocistose (PJP): a tuberculose pode ocorrer com qualquer nível de CD4 e frequentemente surge com CD4 > 200 células/mm³; já a pneumocistose concentra-se de modo estrito na faixa de CD4 < 200 células/mm³.