O que decide a resposta

"Hemodinamicamente estável; exame do abdome sem sinais de peritonite nem sensibilidade abdominal anormal." Em ferimentos por arma branca (FAB) na parede abdominal anterior, a ausência de choque, peritonite ou evisceração afasta a indicação de cirurgia de emergência e autoriza a conduta conservadora com exame físico seriado por 24 horas.

Raciocínio clínico

Diante de um FAB abdominal, o primeiro passo é buscar as indicações formais de laparotomia imediata: instabilidade hemodinâmica, peritonite, evisceração ou empalamento. Nosso paciente não apresenta nenhuma delas: está consciente, lúcido, estável e com abdome inocente.

A conduta clássica e validada para pacientes com FAB no abdome anterior sem indicação cirúrgica imediata é o manejo seletivo. O protocolo padrão baseia-se na observação com exames abdominais seriados por 24 horas (associados a controle de sinais vitais e hemograma). Se o paciente mantiver o exame físico normal ao longo de 24 horas e tolerar dieta, a alta é segura.

A simples violação da fáscia muscular anterior não obriga a laparotomia, pois cerca de um terço dos trajetos que violam o peritônio não produzem lesão visceral significativa. Por isso, a cirurgia é reservada para quem desenvolve dor, febre, taquicardia ou queda de hematócrito durante a observação.

Por que acontece

Armas brancas são mecanismos de baixa energia cinética. Mesmo quando a lâmina atravessa a aponeurose e o peritônio parietal, muitas vezes desliza entre as alças intestinais sem perfurá-las ou causa apenas lesões serosas superficiais autolimitadas. Operar todo paciente com violação fascial geraria uma taxa inaceitável de laparotomias não terapêuticas ("brancas"), que trazem morbidade cirúrgica desnecessária.

Conduta

Conforme o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes da Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST):

• –Exame físico seriado por 24 horas, realizado a cada 2 a 4 horas (idealmente pela mesma equipe cirúrgica), com monitorização de sinais vitais, dieta zero inicial e hemograma de controle.
• –Se o paciente evoluir com febre, taquicardia inexplicada, leucocitose ou irritação peritoneal, indica-se laparotomia exploradora (ou tomografia computadorizada nos casos limítrofes).
• –O que NÃO fazer: laparotomia mandatória apenas por haver penetração da aponeurose em paciente assintomático e estável, nem indicar punções invasivas como lavado peritoneal diagnóstico (LPD) de rotina quando o exame clínico é confiável.

Como isso cai nas provas

O trauma penetrante abdominal aparece com muita frequência em questões de conduta seletiva. As principais confusões ocorrem entre:

• –Ferimento por Arma Branca (FAB) vs Ferimento por Arma de Fogo (FAF): no FAF em abdome anterior, a conduta tradicional na presença de penetração peritoneal é laparotomia imediata (ou TC em protocolos estritos), pois a chance de lesão visceral ultrapassa 90%; no FAB, a conduta no paciente estável e assintomático é predominantemente conservadora (exame seriado).
• –Fáscia de Scarpa vs Aponeurose muscular: a fáscia de Scarpa é apenas uma lâmina do tecido subcutâneo; a exploração local da ferida só tem relevância quando avalia a fáscia muscular anterior (aponeurose do reto ou dos oblíquos).