O que decide a resposta

O diagnóstico fecha na análise combinada do quadro com o perfil do líquor: "sinais de Kernig e Brudzinski positivos" associados a "1.120 leucócitos, sendo 86% neutrófilos [...], proteinorraquia de 150 e glicorraquia de 20".

A presença de pleocitose marcante (> 1.000 leucócitos/mm³) com predomínio polimorfonuclear (> 80%), hiperproteinorraquia (> 100-150 mg/dL) e hipoglicorraquia acentuada (< 40 mg/dL) é o padrão patognomônico de meningite bacteriana aguda.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a síndrome meníngea clássica: febre alta de início súbito (48 horas), cefaleia, vômitos e sinais de irritação meníngea evidentes (Kernig e Brudzinski). Diante disso, o líquor é a chave para o diagnóstico etiológico.

O que elimina as outras opções no diferencial:

• –Meningite viral: costuma cursar com pleocitose mais branda (< 500-1.000 leucócitos/mm³), predomínio de mononucleares (linfócitos) e, criticamente, glicorraquia normal.
• –Meningoencefalite: além de sinais meníngeos, cursa com acometimento evidente do parênquima cerebral (rebaixamento importante do nível de consciência, déficits neurológicos focais, convulsões ou alterações comportamentais agudas), o que nosso paciente não apresenta.
• –Meningite fúngica/tuberculosa: pode até consumir glicose e elevar proteínas, mas o predomínio celular é linfomonocitário e o tempo de evolução costuma ser subagudo a crônico (semanas, e não 48 horas).

Por que acontece

A proliferação de bactérias no espaço subaracnóideo desencadeia uma cascata inflamatória intensa mediada por IL-1 e TNF-α, recrutando rapidamente neutrófilos para o LCR.

A quebra da barreira hematoencefálica permite o extravasamento de macromoléculas séricas (elevando a proteinorraquia), enquanto o consumo metabólico de glicose pelas bactérias e leucócitos, somado ao bloqueio do transporte facilitado de glicose pelo endotélio inflamado, gera a hipoglicorraquia.

Conduta

Início imediato de antibioticoterapia empírica venosa: Ceftriaxona 100 mg/kg/dia (dose meníngea, dividida de 12/12h ou dose única diária, máximo 4 g/dia), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Ministério da Saúde.

Associar Dexametasona 0,15 mg/kg IV a cada 6h por 2 a 4 dias, administrada antes ou junto com a primeira dose do antibiótico, para reduzir o risco de sequelas auditivas e neurológicas (especialmente se o agente for Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae b).

O que NÃO fazer: não retardar o início do antibiótico para aguardar vaga de TC ou transporte, e não indicar tomografia de crânio previamente à punção lombar se a criança não tiver déficits focais, coma profundo (Glasgow ≤ 8) ou papiledema.

Como isso cai nas provas

O tema cai fundamentalmente como teste de diferenciação dos padrões de líquor. As bancas colocam os valores e exigem que você identifique a etiologia. Dois diferenciais clássicos com seus discriminadores:

• –Meningite bacteriana vs. Meningite viral: o discriminador absoluto é a glicose do LCR (baixa na bacteriana, preservada/normal na viral) e o predomínio celular (neutrofílico na bacteriana, linfomonocitário na viral).
• –Meningite bacteriana vs. Meningite tuberculosa/fúngica: ambas consomem glicose e elevam proteínas, mas a tuberculosa tem predomínio de linfócitos e curso clínico subagudo (≥ 2 a 3 semanas).