O que decide a resposta

"Diarreia intercalada com período de trânsito intestinal normal a mais ou menos 30 dias" associada a fezes de aspecto "líquida, espumosa e algumas vezes com restos alimentares".

A combinação de curso arrastado (> 14 a 30 dias) com padrão de má absorção do intestino delgado (fezes volumosas, espumosas, restos alimentares/lienteria e ausência de sangue) em criança pré-escolar fecha o quadro clínico típico de giardíase.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta diarreia crônica/subaguda não invasiva. O raciocínio diferencial divide as parasitoses intestinais por segmento acometido e mecanismo de agressão:

• –Giardíase (Giardia duodenalis): parasita duodeno e jejuno proximal. Causa atrofia vilositária funcional, gerando má absorção de carboidratos e gorduras. O resultado são fezes espumosas, lientéricas, sem sangue e com distensão/dor abdominal intermitente
• –Amebíase (Entamoeba histolytica): parasita o cólon com invasão tecidual (úlceras em "botão de camisa"). O quadro clássico é de disenteria (sangue, muco, tenesmo e dor em cólica), o oposto das fezes espumosas sem sangue da questão
• –Ancilostomíase: os vermes adultos habitam o delgado e causam micro-hemorragias locais por fixação da mucosa. O quadro clínico dominante é a anemia ferropriva grave por espoliação, e não diarreia espumosa esteatorreica.
• –Teníase: infecção habitual por Taenia saginata ou Taenia solium no delgado, tipicamente assintomática ou oligossintomática, cujo achado principal é a eliminação ativa ou passiva de proglotes nas fezes.

Por que acontece

A Giardia adere ao epitélio do duodeno e jejuno proximal por meio do seu disco ventral/suctorial, provocando achatamento das microvilosidades e inibição de enzimas da borda em escova (principalmente a lactase).

A má absorção de gorduras e a fermentação colônica de carboidratos não digeridos produzem gases, distensão abdominal e fezes ácidas, aquosas, espumosas e com restos alimentares visíveis.

Conduta

O diagnóstico pode ser confirmado pelo Exame Parasitológico de Fezes (EPF) em 3 amostras colhidas em dias alternados (pesquisa de cistos ou trofozoítos).

O tratamento medicamentoso de escolha inclui:

• –Metronidazol: 15 a 20 mg/kg/dia, via oral, fracionado em 3 doses, por 5 a 7 dias; OU
• –Tinidazol: 50 mg/kg em dose única (máximo 2 g), via oral; OU
• –Nitazoxanida: 200 mg (100 mg/5 mL: 10 mL) 2 vezes ao dia por 3 dias (para a faixa etária de 4 a 11 anos).

Não prescrever antibióticos para diarreia invasiva bacteriana (como ciprofloxacino ou ceftriaxona) nem opioides inibidores de motilidade (como loperamida) para controle dos sintomas.

Como isso cai nas provas

Parasitoses intestinais costumam aparecer no diagnóstico diferencial das diarreias na infância. Duas confusões clássicas com seus discriminadores:

• –Amebíase: o discriminador é a disenteria (fezes com muco e sangue, tenesmo, colite invasiva), enquanto a giardíase cursa com diarreia má-absortiva alta (espumosa, esteatorreica, sem sangue).
• –Ancilostomíase: o discriminador é a anemia ferropriva microcítica/hipocrômica progressiva e eosinofilia, associada ao relato de contato com terra sem calçado, sem o padrão esteatorreico/espumoso.