O que decide a resposta

"A avaliação inicial evidenciou cianose generalizada, ausência de movimentos respiratórios, pulso femural presente e fraco." A presença de pulso associada à apneia define parada respiratória isolada (afogamento Grau 5 de Szpilman), exigindo suporte ventilatório imediato e proteção definitiva da via aérea com intubação orotraqueal.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é uma criança resgatada de submersão que mantém atividade mecânica cardíaca (pulso femoral palpável, ainda que fraco), mas não respira espontaneamente e apresenta hipoxemia grave (cianose e rebaixamento do nível de consciência).

Pela classificação de gravidade do afogamento de David Szpilman:

• –Grau 1 a 4: paciente respira espontaneamente, variando de tosse sem estertores (Grau 1) até edema agudo de pulmão grave com hipotensão (Grau 4).
• –Grau 5: apneia com pulso presente (parada respiratória isolada).
• –Grau 6: parada cardiorrespiratória (apneia e ausência de pulso).

Como o paciente tem pulso, não há indicação de compressões torácicas no momento da admissão, mas a hipóxia alveolar grave e a perda dos reflexos de proteção tornam o oxigênio passivo inútil e exigem ventilação com pressão positiva via tubo orotraqueal.

Por que acontece

A aspiração de líquido para a árvore brônquica causa lavagem e inativação do surfactante alveolar, gerando microatelectasias, alteração da relação ventilação-perfusão (shunt intrapulmonar) e hipoxemia profunda, que deprime o centro respiratório no tronco encefálico antes da falência miocárdica completa.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático (SOBRASA) e da American Heart Association (AHA PALS 2020):

• –Ventilar imediatamente com bolsa-valva-máscara conectada a fonte de oxigênio a 100% e realizar intubação orotraqueal em sequência rápida para estabelecer via aérea definitiva e aplicar pressão positiva ao final da expiração (PEEP).
• –Passar sonda nasogástrica/orogástrica após a intubação para descompressão gástrica (vítimas de afogamento deglutem grande volume de água).
• –O que NÃO fazer: nunca realizar manobra de Heimlich ou manobras de compressão abdominal para "tirar água dos pulmões". Elas atrasam a ventilação e provocam vômito com broncoaspiração de conteúdo alimentar.

Como isso cai nas provas

Afogamento costuma ser cobrado associado à classificação de Szpilman e à definição de conduta imediata. As principais confusões são:

• –Afogamento Grau 5 vs Grau 6: o discriminador é a presença de pulso. No Grau 5 há pulso (conduta: via aérea/IOT e ventilação); no Grau 6 não há pulso (conduta: PCR com início imediato pelas ventilações de resgate seguidas de compressões, relação 15:2 no PALS com dois socorristas).
• –Parada respiratória por afogamento vs parada respiratória por obstrução mecânica de via aérea (corpo estranho): o discriminador é o mecanismo do evento. No corpo estranho sólido com vítima consciente/inconsciente aplica-se manobra de desobstrução (Heimlich/golpes dorsais); no afogamento, manobras compressivas são proscritas.