O que decide a resposta

A afirmação verdadeira é que "precauções adicionais devem ser tomadas em pacientes previamente submetido a cirurgia cardíaca, torácica ou drenagem pleural". Procedimentos prévios na cavidade torácica geram sínfises e aderências pleuropulmonares que fixam o pulmão ou elevam o diafragma junto à parede costal, elevando drasticamente o risco de laceração pulmonar ou lesão de estruturas nobres durante a inserção do dreno.

Raciocínio clínico

A drenagem pleural fechada exige rigor técnico e respeito absoluto aos marcos anatômicos para evitar acidentes graves.

Em pacientes com toracotomia, esternotomia ou drenagens prévias, a cavidade pleural deixa de ser um espaço livre e virtual: o pulmão pode estar aderido diretamente à fáscia endotorácica no sítio pretendido de punção. Nesses casos, a exploração digital cuidadosa em 360° antes da passagem do tubo é mandatória, e a ultrassonografia torácica à beira do leito deve ser utilizada sempre que disponível.

As demais alternativas trazem erros conceituais clássicos de técnica e anatomia:

• –Trocartes metálicos perfurantes ("punção cega com mandril") são formalmente contraindicados na técnica padrão devido ao alto índice de perfuração visceral e vascular;
• –O feixe vasculonervoso corre na borda inferior da costela (veia, artéria e nervo intercostais), de modo que o dreno deve ser sempre introduzido rente à borda superior da costela inferior;
• –Os limites anatômicos do triângulo de segurança são o músculo peitoral maior (anterior), o músculo grande dorsal / latissimus dorsi (posterior) e o 5º espaço intercostal (inferior), com ápice na axila.

Por que acontece

A agressão cirúrgica ou inflamatória prévia na pleura desencadeia deposição de fibrina e proliferação fibroblástica, transformando a pleura visceral e parietal em uma sínfise cicatricial. Ao tentar introduzir o dreno sem desfazer aderências ou sem visão direta/ultrassonográfica, o dreno penetra o parênquima pulmonar em vez de navegar pela cavidade pleural livre.

Conduta

Conforme as diretrizes do ATLS (11ª edição) e da British Thoracic Society (BTS 2023):

• –Posicionamento do paciente em decúbito dorsal ou semissentado com o braço ipsilateral abduzido;
• –Inserção no 4º ou 5º espaço intercostal, entre a linha axilar média e a linha axilar anterior (triângulo de segurança);
• –Incisão na pele e dissecção romba por planos com pinça hemostática curva (Kelly/Rochester), progredindo sobre a borda superior da costela inferior;
• –Perfuração da pleura parietal com a pinça fechada, seguida de exploração digital para confirmar o espaço pleural livre e palpar eventuais aderências;
• –Passagem do dreno (tubo multifurado) direcionado posterior e superiormente para ar, ou posterior e basalmente para líquido, conectado a sistema coletor com selo d'água (nível de 2 cm de lâmina d'água).

O que NÃO fazer: nunca utilizar força excessiva com mandril metálico pontiagudo e nunca realizar a incisão abaixo do 5º espaço intercostal pelo risco iminente de lesão transdiafragmática de fígado ou baço.

Como isso cai nas provas

A técnica de toracostomia com dreno tubular costuma ser cobrada por meio de detalhes de segurança anatômica. Duas confusões clássicas:

• –Borda superior vs. borda inferior da costela: o discriminador é a posição do feixe vasculonervoso intercostal (VAN), que corre protegido na borda inferior; a dissecção e a punção são sempre na borda superior.
• –Limite posterior do triângulo de segurança: o discriminador é o músculo grande dorsal (latissimus dorsi), e não o músculo serrátil anterior.