O que decide a resposta

"Aumento dos linfonodos retroauriculares, cervicais posteriores e occipitais", "lesões eritematosas e puntiformes no palato mole" e "queixar-se de dor nos joelhos".

A combinação de linfadenopatia retroauricular e occipital, manchas de Forchheimer no palato mole e artralgia pós-exantema em uma menina com erupção maculopapular de rápida progressão e não coalescente fecha o diagnóstico de rubéola.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta pródromos leves (febre baixa e dor de garganta), seguidos por um exantema maculopapular que surgiu na face e se disseminou rapidamente para os membros inferiores no mesmo dia (progressão craniocaudal rápida), além de ser não coalescente e de clareamento rápido (desaparece em cerca de 3 dias).

O diagnóstico diferencial clássico inclui:

• –Sarampo: cursa com pródromos intensos (febre alta, tosse, coriza, conjuntivite com fotofobia), manchas de Koplik na mucosa jugal (patognomônicas) e exantema morbiliforme confluente de progressão craniocaudal lenta (3 dias para descer), deixando descamação furfurácea. Nossa paciente tem quadro brando e lesões no palato mole (Forchheimer), não Koplik.
• –Escarlatina: causada pelo Streptococcus pyogenes, manifesta-se com febre alta de início súbito, faringite exsudativa, exantema micropapular em "lixa", palidez perioral (sinal de Filatov), exacerbação em dobras (linhas de Pastia) e língua em framboesa.
• –Eritema infeccioso: causado pelo Parvovírus B19, tem curso trifásico clássico (fase 1: face esbofeteada; fase 2: exantema rendilhado/reticulado no tronco e membros; fase 3: recidiva com calor/sol). Não apresenta a linfadenopatia retroauricular/occipital marcante nem manchas de Forchheimer.

Por que acontece

O vírus da rubéola (Togaviridae) tem tropismo precoce pelo tecido linfoide regional da nasofaringe, causando a clássica linfadenopatia retroauricular e occipital que costuma preceder o exantema.

As lesões puntiformes no palato mole (manchas de Forchheimer) representam necrose e hemorragia puntiforme de pequenos capilares da mucosa, enquanto a artralgia/artrite ocorre pela deposição de imunocomplexos em sinóvias, manifestação típica em mulheres e meninas adolescentes.

Conduta

O tratamento é puramente sintomático com analgésicos e antitérmicos comuns, como paracetamol ou dipirona.

A medida fundamental de saúde pública é o isolamento por gotículas até 7 dias após o início do exantema e a notificação compulsória imediata (em até 24 horas), conforme as diretrizes do Ministério da Saúde, devido ao plano de eliminação do sarampo e da rubéola.

Não utilizar ácido acetilsalicílico (AAS) pelo risco de síndrome de Reye em vigência de viroses infantis.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico da rubéola costuma ser cobrado em painéis diferenciais de viroses exantemáticas infantis. As confusões clássicas são:

• –Sarampo: o discriminador é a gravidade do quadro (sarampo é grave, febre alta e muito toxêmico), o tipo de enantema (Koplik na bochecha vs. Forchheimer no palato) e o exantema (sarampo é coalescente e descama; rubéola é tênue, não coalesce e não descama).
• –Eritema infeccioso: o discriminador é o aspecto do exantema (rubéola é maculopapular róseo; eritema infeccioso é bofetada + padrão rendilhado) e a presença de linfonodomegalia suboccipital/retroauricular na rubéola.
• –Mononucleose infecciosa: também causa faringite, febre e linfadenomegalia cervical posterior, mas costuma dar esplenomegalia marcante e o exantema surge tipicamente após uso de amoxicilina/ampicilina.