O que decide a resposta

"No quinto dia de pós-operatório, a paciente apresentou saída de grande quantidade de líquido sero-hemático por entre os pontos da ferida operatória." A drenagem volumosa de secreção sero-hemática (o clássico aspecto em "água de lavagem de carne" ou "licor de salmão") entre o 5º e o 8º DPO é o sinal patognomônico de deiscência da aponeurose.

Raciocínio clínico

Nossa paciente reúne os principais fatores de risco para falha de cicatrização da parede abdominal: obesidade, diabetes mellitus, tabagismo e uma cirurgia de urgência em campo contaminado.

No 5º pós-operatório, a saída súbita e abundante de líquido sero-hemático pela incisão reflete a ruptura dos planos musculoaponeuróticos profundos, acumulando líquido peritoneal e exsudato sob a pele, que drena por entre os pontos cutâneos.

O que mais poderia ser?

• –Fístula da anastomose digestiva: apresentaria saída de conteúdo entérico/fecaloide ou sinais de sepse/toxemia associados, o que não ocorre aqui (paciente afebril, estável e evacuando).
• –Infecção de sítio cirúrgico superficial: costuma cursar com hiperemia local, calor, edema, dor e secreção francamente purulenta, não com drenagem sero-hemática profusa.
• –Peritonite: exigiria sinais de sepse, dor abdominal intensa difusa e descompressão brusca dolorosa difusa.

Por que acontece

A tensão sobre a linha de sutura vence a resistência do tecido fragilizado (isquemia, infecção ou falha técnica no fechamento), ocorrendo a separação da fáscia. Como o peritônio e a aponeurose abriram, o fluido peritoneal serossanguinolento extravasa livremente para o tecido subcutâneo e exterioriza-se pela pele íntegra antes que haja evisceração franca.

Conduta

O diagnóstico exige o exame cuidadoso da ferida operatória: retirada de alguns pontos de pele com palpação da integridade da fáscia ou colocação de curativo estéril e reoperação de urgência para fechamento da parede abdominal (laparorrafia com sutura em massa monofilamentar ou reforço com tela/técnicas de contenção, conforme contaminação).

Não se deve adotar conduta conservadora em deiscências completas da aponeurose pelo risco iminente de evisceração e estrangulamento de alças intestinais.

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente como reconhecimento de complicação pós-operatória precoce e diagnóstico diferencial de ferida cirúrgica. As principais confusões:

• –Infecção de sítio cirúrgico superficial: tem secreção purulenta e sinais flogísticos locais proeminentes; o discriminador é a integridade da fáscia à palpação e a ausência do exsudato sero-hemático em jato/grande volume.
• –Fístula digestiva pós-operatória: o discriminador é o aspecto do líquido (bile, suco gástrico ou fezes) e a presença frequente de manifestações sistêmicas de sepse.