O que decide a resposta

"Atinge o terço superior da vagina" e "não foram observados acometimentos das estruturas parametriais". A invasão além do colo uterino que compromete a vagina até os seus dois terços superiores, sem infiltração de paramétrios ao toque retal, define com precisão o estádio II A da classificação da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO).

Raciocínio clínico

Nosso caso traz uma paciente multípara com sangramento pós-coito (sinusorragia) e tumor vegetante em colo de útero. A definição do estadiamento clínico guia o prognóstico e a terapia.

A lesão ultrapassa os limites anatômicos do colo uterino, o que de imediato afasta o estádio I (confinado ao colo).

Ao avaliar as vias de disseminação contígua, o tumor desceu para a vagina atingindo seu terço superior, porém parou antes do terço inferior (o que descarta o estádio III A). Ao toque retal, os paramétrios estão livres de infiltração tecidual, afastando o estádio II B.

Portanto, invasão vaginal restrita aos dois terços superiores sem invasão parametrial corresponde com exatidão ao estádio II A.

Por que acontece

O carcinoma cervical dissemina-se localmente por contiguidade em duas direções principais: caudal (pela mucosa e submucosa da parede vaginal) e lateral (pelo estroma conjuntivo e linfáticos dos paramétrios).

Quando as células neoplásicas migram em direção à cúpula e fórnice vaginal, mas ainda não romperam lateralmente para invadir o ligamento cardinal/paramétrio, o tumor ganha a classificação II A.

Conduta

A definição do tratamento no estádio II A depende da medida do maior diâmetro da lesão (subestadiamento da FIGO):

• –Estádio II A1 (lesão < 4 cm): Cirurgia de Wertheim-Meigs (histerectomia radical modificada + linfadenectomia pélvica bilateral) OU quimiorradioterapia definitiva (cisplatina semanal + radioterapia externa + braquiterapia), com taxas semelhantes de sobrevida.
• –Estádio II A2 (lesão ≥ 4 cm): Quimiorradioterapia definitiva exclusiva.

Não se realiza histerectomia simples (fascial/extrauterina tipo I) para neoplasias invasoras com esse volume, pelo alto risco de margem cirúrgica comprometida e recidiva pélvica precoce.

Como isso cai nas provas

Estadiamento de colo uterino costuma ser cobrado como reconhecimento direto das divisões anatômicas da FIGO a partir dos achados do exame físico (especular, toque vaginal e toque retal).

• –Estádio II B: o discriminador é a presença de invasão parametrial (sentida ao toque retal como espessamento ou nodularidade ligamentar que não chega à parede pélvica).
• –Estádio III A: o discriminador é o acometimento do terço inferior da vagina (independentemente do paramétrio estar livre).
• –Estádio I B: o discriminador é a lesão estar estritamente confinada ao colo uterino, sem qualquer extensão para fórnices ou fundo de saco vaginal.