O que decide a resposta

"A ultrassonografia transvaginal, a histerossalpingografia e o espermograma fazem parte da investigação inicial." A abordagem da infertilidade conjugal sempre avalia simultaneamente o casal, e a investigação básica inicial é composta pelo tripé: avaliação ovulatória (hormonal e ultrassonográfica), avaliação anatômica/uterotubária (ultrassonografia transvaginal e histerossalpingografia) e avaliação seminal (espermograma).

Raciocínio clínico

Estamos diante de um casal com infertilidade conjugal, definida pela ausência de gestação após ≥ 12 meses de relações sexuais regulares e desprotegidas em mulher com menos de 35 anos (Joyce tem 25 anos e tenta há 2 anos).

O fato de Matheus já ter um filho não exclui infertilidade secundária masculina; portanto, o espermograma é mandatório desde a primeira consulta. O propedêutica básica abrange:

• –Fator ovulatório: dosagem de progesterona na fase lútea média (D21 a D24) e USTV;
• –Fator uterotuboperitoneal: USTV e histerossalpingografia (HSG);
• –Fator masculino: espermograma (com repetição em caso de alteração após intervalo de abstinência e tempo adequado).

Analisando os diferenciais das alternativas:

• –A principal causa feminina de infertilidade é o fator ovulatório (especialmente anovulação por síndrome dos ovários policísticos), e não a endometriose isolada.
• –O fator masculino responde por 30% a 40% dos casos de forma isolada (e até 50% quando associado a causas femininas), e não apenas 20%.
• –A histerossalpingografia é o exame inicial de triagem para permeabilidade tubária, mas o padrão-ouro para o fator tuboperitoneal é a laparoscopia com cromotubagem.

Por que acontece

A fertilização natural exige espermatozoides viáveis em número e motilidade suficientes, ovulação regular e trompas pérvias com cavidade endometrial receptiva. A investigação inicial cobre exatamente cada um desses três pilares anatômicos e funcionais de forma não invasiva antes de indicar procedimentos cirúrgicos.

Conduta

Iniciar a propedêutica mínima com:

1. Espermograma (com 2 a 7 dias de abstinência sexual);

2. Ultrassonografia transvaginal (avalia miométrio, endométrio e contagem de folículos antrais);

3. Histerossalpingografia (rastreio de patência tubária e contorno da cavidade uterina);

4. Progesterona plasmática na fase lútea média (D21 a D24) e TSH/prolactina se ciclos irregulares.

O que NÃO fazer:

• –Não solicitar laparoscopia ou histeroscopia como exames de primeira linha (são invasivos e reservados para quando os exames iniciais apontam alterações ou após falha de tratamentos de baixa complexidade).
• –Não dispensar a avaliação seminal com base no histórico de paternidade prévia.

Como isso cai nas provas

Infertilidade conjugal costuma ser cobrada de três formas principais: indicação do tempo de espera para iniciar a investigação, composição da propedêutica básica inicial e indicação das técnicas de reprodução assistida. Duas confusões clássicas:

• –Histerossalpingografia vs. Laparoscopia com cromotubagem: a HSG é o exame de triagem inicial, enquanto a laparoscopia é o padrão-ouro para o fator tuboperitoneal.
• –Investigação de baixa complexidade vs. alta complexidade (Reprodução Assistida): trompas pérvias + esperma normal direcionam para coito programado ou inseminação intrauterina; obstrução tubária bilateral ou fator masculino grave são indicações diretas de fertilização in vitro (FIV/ICSI).