O que decide a resposta

"As dosagens de sulfato de dehidroepiandrosterona e de 17- hidroxiprogesterona estão elevadas." A elevação específica da 17-hidroxiprogesterona é o marcador patognomônico da deficiência da enzima 21-hidroxilase, fechando o diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita (forma não clássica ou de manifestação tardia), que cursa com amenorreia primária ou secundária e hiperandrogenismo.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente de 17 anos com amenorreia primária associada a achados laboratoriais de hiperandrogenismo de origem adrenal.

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é causa de hiperandrogenismo, mas a elevação isolada ou acentuada de 17-OH-progesterona afasta SOP pura e obriga o diagnóstico diferencial com causa adrenal. A síndrome de insensibilidade completa aos androgênios (Morris / testículo feminilizante) apresenta amenorreia primária com cariótipo 46,XY e ausência de útero, porém não cursa com acúmulo de 17-OH-progesterona.

A disgenesia gonadal (como a Síndrome de Turner 45,X0) manifesta-se com hipogonadismo hipergonadotrófico (FSH e LH elevados) decorrente de falência ovariana precoce, sem aumento de precursores androgênicos adrenais.

Por que acontece

A mutação no gene CYP21A2 causa deficiência da enzima 21-hidroxilase, bloqueando a síntese de cortisol na suprarrenal. A queda de cortisol estimula a secreção excessiva de ACTH pela hipófise, que hiperestimula o córtex adrenal e desvia os esteroides acumulados (principalmente a 17-hidroxiprogesterona) para a via de síntese androgênica (DHEA-S e androstenediona), gerando anovulação e amenorreia.

Conduta

O tratamento da hiperplasia adrenal congênita (conforme diretriz da Endocrine Society) baseia-se na reposição de glicocorticoide (como hidrocortisona ou prednisona em baixas doses) para frear a produção de ACTH e suprimir o excesso de androgênios adrenais, permitindo a retomada dos ciclos ovulatórios.

Não se deve iniciar terapia empírica com anticoncepcional oral combinado sem antes dosar a 17-OH-progesterona matinal ou realizar o teste de estímulo com ACTH, pois isso mascararia o defeito enzimático sem tratar o eixo adrenal.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma aparecer como diagnóstico diferencial de hiperandrogenismo e amenorreia. As principais confusões em prova são:

• –Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): cursa com oligomenorreia/amenorreia e hiperandrogenismo clínico ou laboratorial, mas apresenta 17-OH-progesterona basal < 200 ng/dL (valor normal).
• –Insensibilidade completa aos androgênios: paciente com fenótipo feminino e amenorreia primária, mas com vagina em fundo cego, ausência de útero e pelos pubianos/axilares escassos ou ausentes.
• –Disgenesia gonadal (ex.: Turner): cursa com amenorreia primária por falência ovariana, caracterizada por FSH acentuadamente elevado e estrogênio baixo, sem hiperandrogenismo.