Após o diagnóstico de gestação ectópica, deve-se observar alguns critérios antes de optar pelo tratamento clínico com metotrexato. Entre tais critérios encontram- se: I. Ausência de batimentos cardiofetais. II. Dosagem de BHCG menor que 5.000 mUI/ml. III. Massa com 4cm ou menos de diâmetro. Está correto o contido em:
A ausência de BCF é um critério obrigatório, mas os itens II (β-hCG < 5.000 mUI/mL) e III (massa ≤ 4 cm) também são critérios fundamentais para a indicação do MTX.
Além da ausência de BCF e do valor de β-hCG < 5.000 mUI/mL, o diâmetro da massa anexial (item III) também é determinante para autorizar o tratamento clínico.
A ausência de batimentos cardiofetais (item I) é indispensável, pois a presença de atividade cardíaca embrionária contraindica relativamente o esquema padrão devido à alta taxa de falha.
Os três parâmetros listados compõem os critérios clássicos de elegibilidade e preditores de bom prognóstico para o tratamento clínico com metotrexato.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Gravidez Ectópica
O que decide a resposta
A indicação do tratamento medicamentoso com metotrexato (MTX) na gestação ectópica íntegra exige a presença concomitante de estabilidade hemodinâmica e critérios ultrassonográficos e laboratoriais de bom prognóstico.
Os limiares clássicos cobrados em prova são exatamente os três itens: ausência de atividade cardíaca embrionária, β-hCG < 5.000 mUI/mL e massa anexial ≤ 3,5 a 4,0 cm. Portanto, todos os itens (I, II e III) estão corretos.
Raciocínio clínico
O metotrexato é um antagonista do ácido fólico que interrompe a proliferação celular rápida do trofoblasto. Para que essa conduta conservadora tenha alta taxa de sucesso (superior a 85-90%) e não exponha a paciente ao risco de rotura tubária e choque hemorrágico, critérios rigorosos de elegibilidade devem ser preenchidos.
A presença de batimentos cardiofetais (BCF) indica embrião viável com trofoblasto altamente ativo, o que eleva a taxa de falha primária do MTX. Da mesma forma, títulos de β-hCG ≥ 5.000 mUI/mL correlacionam-se diretamente com maior massa trofoblástica e resistência à dose única. Por fim, massas maiores que 3,5 a 4 cm aumentam significativamente a chance de rotura antes que a droga faça o efeito citotóxico completo.
Como os três itens representam pré-requisitos clássicos de indicação e predição de sucesso terapêutico, a alternativa correta engloba I, II e III.
Por que acontece
O metotrexato inibe a enzima di-hidrofolato redutase, bloqueando a síntese de DNA e a proliferação do sinciciotrofoblasto. Em massas volumosas (> 4 cm) ou com embrião viável (com BCF), a velocidade de crescimento tecidual e o risco mecânico de rotura superam a velocidade de apoptose induzida pela droga.
Conduta
Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG:
- –Esquema de dose única de MTX: 50 mg/m² por via intramuscular no D1.
- –Seguimento laboratorial: dosagem de β-hCG no D4 e D7. Espera-se queda ≥ 15% entre o D4 e o D7. Se a queda for < 15%, pode-se administrar uma segunda dose no D7 ou indicar cirurgia.
- –Contraindicações: instabilidade hemodinâmica, rotura tubária / hemoperitônio moderado a grave, disfunção hepática, renal ou hematológica prévia, e recusa ao seguimento ambulatorial estrito.
Como isso cai nas provas
A gestação ectópica é abordada classicamente em dois eixos: indicação cirúrgica de urgência versus indicação de tratamento clínico. As principais confusões com outros sangramentos da primeira metade incluem:
- –Abortamento: cursa com sangramento e cólica, mas o colo pode estar aberto e a ultrassonografia mostra conteúdo intrauterino ou cavidade vazia sem massa anexial verdadeira.
- –Doença Trofoblástica Gestacional (Mola): apresenta sangramento e β-hCG tipicamente muito mais elevado (> 100.000 mUI/mL), com imagem intrauterina em "flocos de neve" ou "tempestade de neve", sem massa tubária.
Para memorizar
- –Critérios para Metotrexato: Estabilidade clínica + β-hCG < 5.000 mUI/mL + Massa < 3,5-4,0 cm + Ausência de BCF
- –Dose clássica: Metotrexato 50 mg/m² IM (D1)
- –Sucesso terapêutico: Queda do β-hCG ≥ 15% entre o D4 e o D7
- –Instabilidade hemodinâmica ou sinais de rotura = Laparoscopia/Laparotomia (Salpingectomia) imediata
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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