O que decide a resposta

"Sangramento em moderada intensidade de início súbito, sem outras queixas", com "dinâmica uterina ausente, tônus uterino normal, ACF 148 bpm". A tríade clássica de sangramento indolor, de sangue vivo, com tônus uterino normal e vitalidade fetal preservada fecha o diagnóstico de placenta prévia. O principal fator de risco associado é a presença de cesáreas anteriores.

Raciocínio clínico

O sangramento da segunda metade da gestação exige a diferenciação imediata entre as causas de origem materna e fetal.

Nossa paciente apresenta sangramento vermelho-vivo, indolor e espontâneo, em um útero relaxado (sem hipertonia) e com conceptos sem sofrimento agudo (BCF 148 bpm). Essa apresentação afasta o descolamento prematuro de placenta (DPP), que tipicamente cursa com dor abdominal súbita, hipertonia uterina e comprometimento precoce da frequência cardíaca fetal. Embora a paciente seja hipertensa e tabagista (fatores de risco para DPP), a clínica manda no diagnóstico.

A rotura de vasa prévia caracteriza-se por sangramento de origem fetal imediatamente após a amniorrexe, acompanhado de sofrimento fetal agudo grave e rápido óbito fetal, o que não condiz com a higidez do concepto e as membranas íntegras. A rotura de seio marginal é um diagnóstico de exclusão após o parto e habitualmente apresenta sangramento autolimitado e discreto, sem relação clássica de risco estabelecida com cesáreas prévias como na placenta prévia.

Por que acontece

À medida que o segmento inferior do útero se desenvolve e se adelgaça no terceiro trimestre, ocorre um cisalhamento mecânico entre a parede uterina e a placenta inserida sobre ou próxima ao orifício interno do colo. Esse estiramento rompe pequenos vasos da decídua basal, provocando sangramento materno sem desencadear contração ou hipertonia miometrial reflexa.

Conduta

Conforme as diretrizes da Febrasgo e do ACOG, a abordagem inicial exige estabilização hemodinâmica materna, avaliação da vitalidade fetal e confirmação diagnóstica por ultrassonografia transvaginal (que é segura quando realizada com cuidado). O toque vaginal está terminantemente contraindicado pelo risco de perfuração placentária e hemorragia maciça.

Em gestações pré-termo (35 semanas) com sangramento autolimitado e estabilidade materno-fetal, adota-se conduta expectante em ambiente hospitalar, com repouso, corticoterapia antenatal se indicada e tipagem sanguínea com reserva de hemocomponentes. Se houver sangramento incoercível ou instabilidade materna/fetal, a via de parto é cesariana imediata.

Como isso cai nas provas

O sangramento de segunda metade costuma aparecer como diagnóstico diferencial comparativo. Os discriminadores concretos entre os vizinhos são:

• –Descolamento Prematuro de Placenta: cursa com sangramento escuro, acompanhado de dor abdominal intensa e hipertonia uterina, além de alteração precoce da vitalidade fetal.
• –Rotura de Vasa Prévia: o sangramento ocorre imediatamente após a ruptura das membranas (amniorrexe), é de sangue fetal e leva a bradicardia fetal súbita/sinusoidal, com mãe hemodinamicamente estável.
• –Rotura Uterina: ocorre habitualmente durante o trabalho de parto em útero com cicatriz, cursando com dor lancinante ("sinal de Bandl-Frommel"), parada súbita das contrações, subida da apresentação fetal e choque materno.