O que decide a resposta

"Histórico de dificuldade de atenção, impulsividade e desorganização desde a infância" associado a "interrupção do uso de cocaína... que abandonou há seis meses". O quadro define TDAH no adulto com comorbidade de transtorno por uso de substâncias (TUS) em remissão recente — cenário em que a atomoxetina é a indicação clássica por aliar eficácia no TDAH a risco praticamente nulo de abuso ou dependência.

Raciocínio clínico

Nosso paciente preenche critérios de TDAH com sintomas iniciados na infância e prejuízo mantido na vida adulta. O complicador central é o histórico de dependência química (cocaína há 6 meses em abstinência e uso de álcool), o que exige cautela redobrada com fármacos de potencial aditivo.

Os psicoestimulantes (metilfenidato e lisdexanfetamina) são primeira linha no TDAH isolado, mas carregam risco de abuso, fissura e desvio em pacientes com TUS recente. A atomoxetina, um inibidor seletivo da recaptação de noradrenalina, surge como alternativa padrão: trata os domínios centrais de desatenção e impulsividade sem modular os circuitos dopaminérgicos de reforço e prazer.

A psicoterapia (TCC) é fundamental, mas não é a única ferramenta segura; a farmacoterapia bem indicada é necessária para a estabilização funcional.

Por que acontece

A atomoxetina bloqueia o transportador de noradrenalina (NAT), aumentando noradrenalina e dopamina exclusivamente no córtex pré-frontal, o que restaura o controle executivo. Como o córtex pré-frontal não tem transportadores de dopamina abundantes, o NAT faz essa recaptação; já no núcleo accumbens (via de recompensa), o NAT é escasso, de modo que a droga não eleva dopamina estriatal nem gera euforia ou reforço aditivo.

Conduta

Diretrizes internacionais (como as da Canadian ADHD Resource Alliance - CADDRA 2020 e NICE 2018):

• –Iniciar atomoxetina na dose de 40 mg/dia por via oral, com titulação gradual após 7 a 14 dias até a dose-alvo de 80 a 100 mg/dia em tomada única matinal ou dividida em duas tomadas.
• –Associar Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) focada em TDAH adulto e manutenção da abstinência.

O que NÃO fazer: não prescrever antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina (como sertralina) esperando melhora dos sintomas de desatenção (eles não tratam o core do TDAH) e evitar formulações de liberação imediata de psicoestimulantes em vigência de TUS recente desestabilizado.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em questões de manejo clínico do TDAH complicado por comorbidades psiquiátricas. As principais confusões são:

• –Psicoestimulante de liberação imediata vs. Não-estimulante no TUS: o discriminador é o histórico recente de dependência química ou risco de desvio, que favorece não-estimulantes como a atomoxetina.
• –TDAH vs. Transtorno Bipolar: o discriminador é a cronicidade contínua desde a infância no TDAH, enquanto a bipolaridade cursa em episódios/crises demarcadas de humor eufórico/irritável com redução da necessidade de sono.