O que decide a resposta

"Osmolalidade urinária = 88mOsm/kg" com "sódio de 123mEq/l". Diante de uma hiponatremia hipotônica em paciente euvolêmica, o valor de osmolalidade urinária < 100 mOsm/kg é o divisor de águas: ele comprova que a secreção de ADH está suprimida e os rins estão diluindo a urina ao máximo, o que define sobrecarga de água livre por polidipsia primária (ou baixa ingesta de solutos).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta hiponatremia hipotônica (Na 123 mEq/L, Osm plasmática 270 mOsm/L) clinicamente euvolêmica (normotensa, hidratada, sem edemas).

O passo seguinte na investigação da hiponatremia euvolêmica é avaliar a osmolalidade urinária (Uosm):

• –Se Uosm > 100 mOsm/kg: há ação inapropriada do ADH (SIADH, hipotireoidismo, insuficiência adrenal secundária).
• –Se Uosm < 100 mOsm/kg: o ADH está fisiologicamente suprimido; o rim faz urina maximamente diluída para excretar água livre.

Como a paciente tem Uosm = 88 mOsm/kg (< 100 mOsm/kg) e Na urinário baixo (5 mEq/L), o rim está excretando apenas água pura na tentativa de compensar uma ingesta excessiva de líquidos. A presença de transtorno psiquiátrico de base reforça o diagnóstico de polidipsia primária.

Por que acontece

A ingestão maciça e rápida de água livre sobrepassa a capacidade renal máxima de excreção hídrica (cerca de 12 a 18 L/dia em condições normais). O excesso de água corporal dilui o compartimento extracelular, suprime completamente a liberação hipofisária de ADH e gera uma urina maximamente diluída (Uosm < 100 mOsm/kg).

Conduta

O pilar do tratamento da hiponatremia por polidipsia primária é a restrição hídrica rigorosa (geralmente < 1.000 mL/dia) associada ao ajuste do tratamento psiquiátrico de base.

Se houver sintomas neurológicos graves de intoxicação hídrica aguda (convulsões, coma), indica-se salina hipertônica a 3% (100 a 150 mL em bolus) para elevar a natremia em 4 a 6 mEq/L rapidamente.

Não se deve administrar soluções hipotônicas e deve-se ter cautela extrema com a velocidade de correção: como o ADH já está suprimido, assim que cessa a ingesta de água o paciente desenvolve poliúria aquosa espontânea, com risco de hipercorreção rápida e síndrome de desmielinização osmótica (o limite seguro é elevar ≤ 8 a 10 mEq/L em 24 horas).

Como isso cai nas provas

A diferenciação das causas de hiponatremia hipotônica euvolêmica apoia-se em parâmetros laboratoriais objetivos. As confusões frequentes são:

• –SIADH: cursa com Uosm > 100 mOsm/kg (habitualmente > 300 mOsm/kg) e Na urinário > 30-40 mEq/L, ao contrário da polidipsia (Uosm < 100 e Na urinário baixo).
• –Hipotireoidismo e insuficiência adrenal: também cursam com defeito na excreção de água livre mediado por ADH, mantendo Uosm > 100 mOsm/kg.
• –Síndrome perdedora de sal cerebral ou enteropatia perdedora de sal: cursam com hipovolemia clínica e perda proporcional/aumentada de sódio na urina ou fezes.