O que decide a resposta

"Apesar de raro, quadros convulsivos às vezes ocorrem nos casos de uso de altas doses de tramadol." O tramadol é um opioide atípico que inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina, além de ter ação agonista µ; em doses elevadas ou intoxicação, tem como particularidade a redução do limiar convulsógeno e o risco de crises convulsivas.

Raciocínio clínico

A síndrome opioide aguda clássica (overdose) é caracterizada pela tríade: rebaixamento do nível de consciência, depressão respiratória (frequência respiratória baixa e respiração superficial) e miose puntiforme bilateral. Frequentemente acompanham hipotermia, bradicardia e diminuição dos ruídos hidroaéreos.

O que elimina as outras alternativas?

• –Alterações pupilares e térmicas: a intoxicação aguda cursa com miose e hipotermia, e não midríase ou hipertermia.
• –Sintomas adrenérgicos/colinérgicos de abstinência: lacrimejamento, rinorreia, piloereção, cólicas abdominais, diarreia e agitação compõem a síndrome de abstinência a opioides, não a intoxicação aguda.
• –Intervalo QT: alguns opioides (especialmente a metadona) provocam alargamento do intervalo QT com risco de torsades de pointes, nunca encurtamento.

Por que acontece

O tramadol possui mecanismo de ação dual: agonismo fraco de receptores opioides µ somado ao bloqueio da recaptação de monoaminas (serotonina e noradrenalina) e antagonismo a receptores GABA em altas concentrações.

Esse excesso monoaminérgico e a inibição GABAérgica desregulam os circuitos corticais inibitórios, deflagrando crises epilépticas e risco de síndrome serotoninérgica.

Conduta

Na intoxicação aguda por opioides com depressão respiratória, a prioridade absoluta é garantir via aérea e ventilação, seguida da administração do antídoto específico: naloxona.

A dose inicial recomendada é de 0,04 mg a 0,4 mg IV (podendo chegar a 2 mg em parada respiratória iminente), repetida a cada 2 a 3 minutos até restabelecer ventilação espontânea adequada (FR ≥ 10-12 irpm), sem necessariamente buscar o despertar completo do paciente, para evitar abstinência aguda precipitada.

Nas convulsões induzidas por tramadol, o tratamento de escolha são os benzodiazepínicos (como diazepam 10 mg IV); a naloxona reverte a depressão respiratória, mas não previne nem trata as crises convulsivas mediadas por vias não opioides.

Como isso cai nas provas

Intoxicação exógena por opioides cai essencialmente sob duas formas: reconhecimento da toxidrome versus diagnóstico diferencial com abstinência.

• –Síndrome de Abstinência a Opioides: confunde-se com a intoxicação no enunciado. O discriminador é a "tempestade autonômica" oposta: midríase, sudorese, lacrimejamento, rinorreia, cólicas e diarreia, enquanto a intoxicação dá miose, bradipneia e íleo paralítico.
• –Intoxicação por Anticolinérgicos e Simpaticomiméticos: ambos dão taquicardia e agitação, mas o anticolinérgico cursa com pele seca e ausência de ruídos hidroaéreos, enquanto o simpaticomimético dá sudorese profusa.
• –Particularidades farmacológicas de opioides: metadona alarga intervalo QT; meperidina e tramadol provocam convulsões por metabólitos tóxicos/efeitos monoaminérgicos.