O que decide a resposta

"Nega quaisquer eventos neurológicos prévios" associado a "exame clínico e neurológico, assim como os exames de laboratório e a tomografia computadorizada do crânio, não apresentam anormalidades". Trata-se de uma primeira crise convulsiva não provocada com propedêutica de urgência normal e exame neurológico sem déficits focais. Não há indicação de iniciar anticonvulsivante de rotina nem de internação hospitalar; a conduta é investigação ambulatorial eletiva com eletroencefalograma e ressonância magnética.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresentou um evento único, autolimitado (2 minutos), sem pródromos tóxico-metabólicos, sem febre, sem trauma e sem histórico neurológico prévio.

A abordagem de uma primeira crise convulsiva no pronto-socorro divide-se em duas etapas: afastar causas agudas sintomáticas/provocadas (distúrbios hidroeletrolíticos, hipoglicemia, infecções do SNC, hemorragias ou lesões expansivas) e definir a necessidade de terapia medicamentosa crônica.

Como a glicemia, os eletrólitos e a tomografia de crânio estão normais e o exame neurológico não revela déficits, o risco de recorrência imediata nas próximas horas é baixo. Iniciar anticonvulsivante após um único evento não provocada reduz o risco de nova crise a curto prazo, mas não altera o prognóstico de epilepsia a longo prazo e expõe a paciente jovem a efeitos adversos desnecessários. Portanto, a paciente tem critérios de alta segura com investigação direcionada em nível ambulatorial.

Por que acontece

A primeira crise epiléptica não provocada reflete uma despolarização neuronal síncrona transitória sem insulto estrutural ou metabólico agudo evidente. Pela definição da ILAE, o diagnóstico de epilepsia exige pelo menos duas crises não provocadas com intervalo > 24 horas OU uma crise associada a uma probabilidade de recorrência ≥ 60% nos 10 anos seguintes (demonstrada por lesão epileptogênica na RM ou descargas epileptiformes no EEG).

Conduta

A diretriz da Academia Americana de Neurologia (AAN 2015/2023) e da Liga Internacional Contra a Epilepsia (ILAE) recomenda:

• –Alta hospitalar após período de recuperação pós-ictal completa e exames de urgência normais.
• –Solicitação ambulatorial de Eletroencefalograma (EEG) e Ressonância Magnética (RM) de crânio com protocolo para epilepsia (superior à TC para avaliar esclerose mesial temporal, displasias corticais e pequenas lesões estruturais).
• –Orientações de segurança: não dirigir veículos automotores temporariamente, evitar banhos de imersão desacompanhada e evitar atividades em altura.

O que NÃO fazer:

• –Não realizar dose de ataque nem prescrever anticonvulsivantes profiláticos de rotina (a menos que a RM/EEG ambulatoriais mostrem alto risco de recorrência).
• –Não manter a paciente internada ou transferi-la em regime de urgência se o exame neurológico e a TC forem estritamente normais.

Como isso cai nas provas

O tema de primeira crise convulsiva costuma ser cobrado como tomada de decisão no pronto-socorro. Os principais pontos de confusão são:

• –Primeira crise não provocada vs. Estado de Mal Epiléptico: no estado de mal (crise > 5 min ou crises repetidas sem recuperação da consciência), a conduta imediata é benzodiazepínico IV seguido de ataque de anticonvulsivante (fenitoína ou levetiracetam). Na crise única já cessada, não se faz ataque.
• –Primeira crise isolada vs. Diagnóstico de Epilepsia estabelecido: iniciar medicação de manutenção exige preencher critérios de epilepsia (segunda crise ou exames de imagem/EEG alterados que indiquem risco de recorrência ≥ 60%).
• –TC de crânio normal vs. RM de crânio: a TC afasta emergências (sangramentos, grandes massas), mas a RM é o exame de escolha na propedêutica eletiva para identificar focos epileptogênicos sutis.