Na ocorrência de infarto agudo do miocárdio de parede inferior, a coexistência com infarto de ventrículo direito indica que se deve observar atentamente alguns aspectos para que seja realizada a abordagem. Considerando essa informação, assinale a alternativa correta.
O infarto do ventrículo direito é uma complicação presente em até 50% dos IAMs de parede inferior, elevando as taxas de choque cardiogênico, bradiarritmias e mortalidade caso a reperfusão coronariana não seja instituída em tempo hábil.
A gravidade e a taxa de complicações decorrem da extensão da necrose e da disfunção ventricular associada, e não da falta de documentação do evento.
O supradesnivelamento do segmento ST em V4R tem caráter fugaz e tende a desaparecer nas primeiras 10 a 12 horas do início do quadro, de modo que o tempo de dor torácica interfere diretamente na sua detecção.
A ressuscitação volêmica não é realizada de maneira automática baseada apenas no traçado eletrocardiográfico; ela é guiada pela apresentação clínica de instabilidade hemodinâmica (hipotensão) na ausência de congestão pulmonar.
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Coronariana e Diagnósticos Diferenciais › IAM com Supra de ST
O que decide a resposta
"A coexistência com infarto de ventrículo direito indica que se deve observar atentamente alguns aspectos". O acometimento de VD ocorre em 30 a 50% dos infartos de parede inferior e transforma um evento habitualmente de menor morbimortalidade em um quadro de alto risco para choque cardiogênico, bloqueios atrioventriculares e parada cardíaca, exigindo reperfusão precoce para reverter o prognóstico adverso.
Raciocínio clínico
A parede inferior do ventrículo esquerdo é irrigada pela artéria coronária direita (ACD) na imensa maioria dos pacientes (circulação dominante direita). Quando a oclusão da ACD ocorre proximalmente, antes dos ramos marginais do VD, instala-se necrose isquêmica do ventrículo direito associada ao infarto inferior (DII, DIII e aVF).
Essa associação altera radicalmente o curso do paciente: a perda de contratilidade do VD reduz o débito cardíaco para as câmaras esquerdas, precipitando colapso hemodinâmico. A restauração do fluxo coronariano por angioplastia primária ou trombólise é o determinante prognóstico mais impactante nesses doentes.
Avaliando as demais alternativas:
- –O supra de ST em V4R é um marcador precoce, porém transitório (desaparece habitualmente em < 10-12 horas); logo, o tempo de dor torácica é um fator limitante para o achado (invalida a C).
- –A expansão volêmica não é universal nem cega pelo ECG; depende diretamente da presença de hipotensão arterial e ausência de congestão pulmonar (invalida a D).
- –A alternativa B apresenta uma formulação confusa e sem base fisiopatológica.
Por que acontece
O ventrículo direito é uma câmara de paredes finas e baixa complacência, altamente dependente da pré-carga para manter o volume sistólico. Quando isquêmico, o VD não consegue ejetar o volume adequado através do leito vascular pulmonar para o ventrículo esquerdo, resultando em hipotensão sistêmica retrógrada com campos pulmonares limpos.
Conduta
A prioridade absoluta conforme as diretrizes (SBC 2021 e ESC 2023) é a reperfusão imediata preferencialmente por intervenção coronariana percutânea (ICP primária).
No paciente hipotenso sem congestão: realizar ressuscitação volêmica com cristaloide (alíquotas de 250 a 500 mL) para elevar a pressão de enchimento do VD. Se a hipotensão persistir, o inotrópico de escolha é a dobutamina.
O que NÃO fazer: são formalmente contraindicados nitratos, diuréticos, morfina e betabloqueadores na fase aguda do IAM de VD, pois a venodilatação e a queda na frequência/inotropismo reduzem criticamente a pré-carga e induzem choque refratário.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente cobrando o reconhecimento da tríade clássica ou a contraindicação de medicações rotineiras do IAM. As confusões habituais:
- –IAM anterior com choque cardiogênico: cursa com estertoração pulmonar bilateral importante (edema agudo), enquanto o IAM de VD com choque cursa com pulmões limpos e turgência jugular.
- –Tamponamento cardíaco: compartilha a turgência jugular e hipotensão, mas o discriminador no IAM de VD é a dor anginosa típica com supra de ST em parede inferior (DII, DIII, aVF) e derivações direitas (V3R, V4R).
Para memorizar
- –IAM inferior (DII, DIII, aVF) SEMPRE exige rodar derivações direitas (V3R, V4R) e posteriores (V7, V8).
- –Supra de ST em V4R ≥ 1 mm é o sinal mais sensível e específico de IAM de VD nas primeiras 10-12 horas.
- –Tríade clínica do IAM de VD: hipotensão arterial + turgência jugular + ausculta pulmonar limpa.
- –Tratamento do choque no IAM de VD: volume (soro fisiológico) e reperfusão imediata.
- –Venodilatadores são proibidos: nitrato e diurético derrubam a pré-carga e chocam o paciente.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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