O que decide a resposta

A combinação de "glicemia capilar: 400 mg/dL; pH: 7,2; HCO3: 8,2 mEq/L" com "K: 6,8 mEq/L" define Cetoacidose Diabética (CAD) com hipercalemia associada.

A regra clássica do potássio na CAD dita que a insulina só é postergada se o potássio estiver < 3,3 mEq/L. Como o nosso paciente tem potássio de 6,8 mEq/L (> 5,2 mEq/L), a conduta correta é iniciar imediatamente hidratação venosa e insulinoterapia regular (sem adicionar potássio ao soro neste primeiro momento), pois a própria ação da insulina carreia o potássio de volta para o compartimento intracelular.

Raciocínio clínico

O paciente é jovem, tem DM (provável tipo 1), desidratação e taquipneia compensatória (respiração de Kussmaul). Os exames mostram hiperglicemia (> 200-250 mg/dL), acidose metabólica (pH 7,2 e HCO₃ 8,2 mEq/L) com ânion gap elevado (131 - [98 + 8,2] = 24,8 mEq/L), fechando o diagnóstico de CAD.

Diante de uma CAD, a avaliação do potássio sérico ANTES de iniciar a insulina é mandatória:

• –K < 3,3 mEq/L: adia-se a insulina e repõe-se potássio primeiro, pelo risco iminente de parada cardíaca por hipocalemia grave induzida pela insulina.
• –K entre 3,3 e 5,2 mEq/L: inicia-se hidratação venosa + insulina + reposição de potássio profilática no soro (20 a 30 mEq/L).
• –K > 5,2 mEq/L: inicia-se hidratação venosa + insulina SEM reposição de potássio na fase inicial.

Portanto, diante do potássio de 6,8 mEq/L, não há indicação de atrasar a insulina nem de prescrever medidas adicionais para reduzir potássio (como resinas de troca), já que a insulina administrada para tratar a CAD se encarrega de normalizar a calemia.

Por que acontece

A carência absoluta de insulina somada ao excesso de prótons (H⁺) da acidemia força a saída do potássio de dentro das células para o espaço extracelular em troca de H⁺, mascarando uma perda real de potássio corporal total gerada pela diurese osmótica.

Quando administramos insulina exógena, a bomba Na⁺/K⁺-ATPase é reativada vigorosamente, internalizando o potássio sérico e reduzindo sua concentração plasmática rapidamente.

Conduta

Segundo as diretrizes da SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes) e da ADA (American Diabetes Association):

• –Hidratação venosa vigorosa: iniciar com SF 0,9% na velocidade de 1.000 a 1.500 mL na primeira hora.
• –Insulinoterapia: Insulina regular IV em infusão contínua (0,1 U/kg em bolus seguida de 0,1 U/kg/h, ou 0,14 U/kg/h sem bolus).
• –Manejo do Potássio: NÃO repor potássio enquanto o K sérico for > 5,2 mEq/L. Monitorar o K a cada 1-2 horas e iniciar a reposição (20-30 mEq por litro de soro) assim que ele cair para a faixa de 3,3 a 5,2 mEq/L.

O que NÃO fazer: NÃO usar bicarbonato de sódio (indicado apenas se pH < 6,9) e NÃO adiar o início da insulina neste cenário de hipercalemia.

Como isso cai nas provas

As questões cobram com frequência a tomada de decisão no manejo eletrolítico da CAD. Os principais discriminadores são:

• –Hipocalemia na CAD (K < 3,3 mEq/L): aqui a insulina DEVE ser adiada até que a calemia suba para ≥ 3,3 mEq/L com reposição venosa de KCl.
• –Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH): paciente tipicamente mais velho (DM2), com glicemia bem mais alta (> 600 mg/dL), osmolaridade plasmática efetiva > 320 mOsm/kg e sem acidose expressiva (pH > 7,30 e HCO₃ > 18 mEq/L).
• –Indicação de Bicarbonato: contraindicado na grande maioria dos casos; o discriminador objetivo para o uso é pH < 6,9.