O que decide a resposta

"Abdome globoso (...) com macicez móvel presente (...) e sinal do piparote positivo" associado a plaquetas de 47.000/mm³, RNI de 2,48 e albumina de 2,2 g/dL sela o diagnóstico de cirrose hepática com hipertensão portal descompensada, tornando a hemorragia digestiva alta varicosa a principal hipótese diagnóstica, independentemente da ausência de histórico de etilismo.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro clássico de hemorragia digestiva alta varicosa em um paciente cirrótico com etiologia metabólica provável (diabetes mal controlado sugerindo esteato-hepatite associada à disfunção metabólica — MASH).

Analisando assertiva por assertiva:

• –Assertiva 1 (FALSA): A presença de sangue na orofaringe, por si só, não é o principal indicativo de intubação orotraqueal. A via aérea definitiva está indicada principalmente pelo rebaixamento do nível de consciência (Glasgow ≤ 8), incapacidade de proteger via aérea, insuficiência respiratória ou para proteção durante endoscopia em vigência de vômitos incoercíveis com sangramento maciço ativo.
• –Assertiva 2 (FALSA): A ressuscitação volêmica na hemorragia varicosa deve ser restritiva (alvo de PAM ≥ 65 mmHg ou PAS ~90-100 mmHg; Hb-alvo entre 7 e 8 g/dL). A expansão agressiva com cristaloides aumenta a pressão no sistema porta, dilata ainda mais os cordões varicosos e precipita novo sangramento.
• –Assertiva 3 (FALSA): O etilismo é apenas uma das causas de cirrose. Hepatites virais (B e C), doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD/MASH), hemocromatose e doenças autoimunes também causam cirrose e hipertensão portal.
• –Assertiva 4 (VERDADEIRA): Vasoconstritores esplâncnicos (como terlipressina ou octreotide) devem ser iniciados imediatamente na admissão, antes mesmo da endoscopia digestiva alta diagnóstica e terapêutica.
• –Assertiva 5 (VERDADEIRA): A antibioticoprofilaxia (como ceftriaxona 1 g IV/dia) é mandatória por até 7 dias no cirrótico com hemorragia digestiva para prevenir peritonite bacteriana espontânea (PBE), bacteriemia e reduzir ressangramento e mortalidade.

Por que acontece

A hipertensão portal eleva a pressão nos vasos colaterais esofágicos, predispondo à ruptura mecânica das varizes.

A hemorragia induz translocação bacteriana intestinal no paciente hepatopata; a infecção, por sua vez, libera endotoxinas que aumentam a produção de óxido nítrico, pioram a vasodilatação esplâncnica e a hipertensão portal, gerando um ciclo vicioso de falha no controle do sangramento e choque.

Conduta

Conforme o consenso Baveno VII (2022) e a AASLD 2023:

• –Estabilização hemodinâmica restritiva: cristaloides com parcimônia e transfusão de concentrado de hemácias apenas se Hb < 7 g/dL (alvo de 7-8 g/dL).
• –Vasoconstritor esplâncnico: terlipressina (2 mg IV em bolus a cada 4 horas nas primeiras 48h, seguido de 1 mg IV a cada 4h) ou octreotide (bolus de 50 µg IV seguido de 50 µg/h em infusão contínua), mantidos por 2 a 5 dias.
• –Antibioticoprofilaxia: ceftriaxona 1 g IV a cada 24 horas por até 7 dias.
• –Endoscopia digestiva alta: realizar nas primeiras 12 horas após estabilização inicial para ligadura elástica das varizes.

O que NÃO fazer: infusão exuberante de cristaloides para normalizar a pressão arterial a níveis elevados (> 120 mmHg) ou transfusão excessiva de hemoderivados buscando normalizar RNI e plaquetas antes da endoscopia.

Como isso cai nas provas

O tema de hemorragia digestiva varicosa é cobrado com frequência focando no manejo medicamentoso precoce versus condutas tradicionais de choque. Duas confusões clássicas com seus discriminadores:

• –Ressuscitação volêmica do choque hipovolêmico não cirrótico: no trauma/choque hemorrágico padrão, busca-se normovolemia com reposição vigorosa inicial; na hemorragia varicosa, a ressuscitação é estritamente restritiva para não aumentar a pressão portal e agravar o sangramento.
• –HDA não varicosa (úlcera péptica) vs. HDA varicosa: na úlcera péptica a droga de escolha imediata é o inibidor de bomba de prótons em dose alta, enquanto na varicosa o pilar antes da EDA é o vasoconstritor esplâncnico + ceftriaxona.