O que decide a resposta

A relação direta entre o estado metabólico tecidual e a gravidade do choque decide a questão: "A piora do déficit de base está associada à necessidade de transfusão de produtos sanguíneos e ao resultado."

O déficit de base (ou excesso de bases negativo) reflete a acidose láctica gerada pela hipoperfusão sistêmica. Valores mais negativos (como déficit de base ≤ -6 mEq/L) correlacionam-se diretamente com maior perda volêmica, necessidade de protocolo de transfusão maciça e aumento expressivo de mortalidade.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta ferimento por arma de fogo em extremidade com perda volêmica significativa, taquicardia (FC 110 bpm) e hipotensão limítrofe (PAS 90 mmHg), caracterizando choque hemorrágico classe III.

Em choque hemorrágico agudo, a hemoglobina inicial costuma ser normal ou falsamente elevada, pois perde-se sangue total (células e plasma proporcionalmente). A anemia só aparece horas depois ou após a reposição com cristaloides. Por isso, aguardar Hb < 7 g/dL para transfundir em trauma com sangramento ativo é um erro grave que atrasa a ressuscitação.

Além disso, a coagulopatia induzida pelo trauma instala-se precocemente por consumo, hemodiluição e acidose. A reposição de plasma e plaquetas na proporção 1:1:1 (ou com sangue total) deve ser iniciada de forma empírica no protocolo de transfusão maciça, sem aguardar os resultados lentos do coagulograma convencional.

Por que acontece

A perda maciça de hemácias reduz a oferta tecidual de oxigênio (DO₂), forçando as células ao metabolismo anaeróbico com acúmulo de ácido lático. O déficit de base mede a quantidade de tampão consumida para neutralizar esses prótons; quanto maior a "dívida de oxigênio", mais profundo é o déficit de base e mais grave é o choque.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025), a abordagem do choque hemorrágico grave baseia-se no xABCDE com controle imediato da hemorragia externa (compressão ou torniquete precoce na coxa) e ressuscitação hemostática balanceada.

A conduta inclui:

• –Transfusão balanceada 1:1:1 (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) ou sangue total, ativando o protocolo de transfusão maciça;
• –Ácido tranexâmico: 1 g IV em bolus nos primeiros 10 minutos (idealmente nas primeiras 3 horas do trauma), seguido de 1 g IV em infusão contínua por 8 horas;
• –Hipotensão permissiva: manter PAS entre 80 e 90 mmHg até o controle cirúrgico da hemostasia (na ausência de traumatismo cranioencefálico).

O que NÃO fazer: infundir grandes volumes de cristaloides (como mais de 1 litro de ringer lactato), pois isso agrava a hipotermia, a acidose e a coagulopatia dilucional.

Como isso cai nas provas

O tema cai frequentemente associando parâmetros laboratoriais iniciais à predição de gravidade e transfusão maciça.

Confusões frequentes com outros temas do acervo:

• –Gatilho restritivo clínico (Hb < 7 g/dL): é a regra na UTI para pacientes clínicos estáveis, mas no choque hemorrágico agudo do trauma, o gatilho transfusional é puramente clínico e hemodinâmico.
• –Reposição guiada por coagulograma: comum em pós-operatório eletivo, mas no trauma grave, aguardar TP/TTPA atrasa o tratamento; a reposição de plasma e plaquetas é empírica e precoce (1:1:1) ou guiada por testes viscoelásticos (TEG/ROTEM).