Paciente de 28 anos chega ao serviço de trauma trazido pela equipe do SAMU. A história é de uma colisão entre motos, sendo que o paciente fora arremessado para frente, colidindo o crânio com um poste. Ao exame, esta com Intubação orotraqueal, st02 99%. Imobilizado em prancha rígida e colar Philadelfia. No tórax observa-se um jelco de grosso calibre no segundo espaço intercostal direito utilizado para evacuação de pneumotórax hipertensivo descoberto na cena do trauma (avaliação primária). PA: 120x75 mmHg. Sem hemorragias visíveis. Tinha uma escoriação na região temporal direita e nota- se que a pupila direita estava midriática e não reagia à luz ( Anisocoria). Escala de Coma de Glasgow = 01V1TM4. A próxima conduta para este caso considerando como intervenção que possa refletir em um melhor prognóstico quanto ao traumatismo cranioencefálico será:
A toracostomia com dreno em selo d'água conclui o manejo do "B" no trauma, evitando a recidiva do pneumotórax hipertensivo e prevenindo hipóxia e choque, fatores determinantes de lesão secundária no TCE.
A tomografia é indispensável para o TCE grave, mas não pode ser realizada antes da estabilização definitiva da ventilação com dreno de tórax, pelo alto risco de descompensação e PCR no transporte.
O manitol é uma medida osmótica indicada no "D" para controle de hipertensão intracraniana, mas a sequência de avaliação e estabilização primária prioriza a resolução completa do "B".
Ambas as intervenções fazem parte do manejo neurocrítico subsequente, mas dependem da finalização prévia da drenagem torácica para assegurar estabilidade ventilatória e circulatória.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Cranioencefálico (TCE) › Hipertensão Intracraniana e Manejo Neurocrítico
O que decide a resposta
"No tórax observa-se um jelco de grosso calibre no segundo espaço intercostal direito utilizado para evacuação de pneumotórax hipertensivo descoberto na cena do trauma". A descompressão por agulha é uma medida temporária de resgate no B (Breathing), cuja etapa obrigatória de conclusão é a drenagem torácica em selo d'água antes de avançar para etapas posteriores ou transportar o paciente.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um traumatismo cranioencefálico (TCE) grave com sinais de herniação uncal (anisocoria com midríase à direita e rebaixamento do nível de consciência). A tentação imediata é correr para a tomografia ou iniciar terapia hiperosmolar; contudo, a prioridade absoluta no politraumatizado é a estabilização sistemática pelo protocolo do trauma (xABCDE).
O que mais poderia ser feito?
A tomografia de crânio e a osmoterapia (manitol ou salina hipertônica) são indispensáveis para o D (Disability), mas jamais devem anteceder a resolução definitiva das ameaças no B (Breathing) e no C (Circulation).
Transportar um paciente com descompressão torácica apenas por cateter para a sala de tomografia traz risco iminente de obstrução do cateter, recidiva do pneumotórax hipertensivo, hipóxia grave e parada cardiorrespiratória durante o exame — o que selaria um desfecho neurológico catastrófico.
Por que acontece
A lesão secundária no TCE é deflagrada principalmente por episódios de hipóxia (PaO₂ < 60 mmHg) e hipotensão (PAS < 100-110 mmHg). Converter o alívio provisório por agulha em drenagem torácica definitiva garante a expansão pulmonar e a estabilidade hemodinâmica, prevenindo o colapso respiratório que agravaria de forma irreversível o dano cerebral isquêmico.
Conduta
Realizar toracostomia com drenagem pleural tubular em selo d'água (dreno no 4º ou 5º espaço intercostal, entre a linha axilar média e anterior), conforme o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes da Brain Trauma Foundation.
Após a fixação do dreno e confirmação do funcionamento em selo d'água, procede-se à terapia hiperosmolar (solução salina hipertônica a 3% ou manitol a 20%) se indicada para sinais de herniação, seguida de tomografia de crânio urgente.
O que NÃO fazer: nunca enviar o paciente instável ou com descompressão pleural incompleta/provisória para o setor de imagem.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como conflito de prioridades entre uma emergência neurológica chamativa (pupila midriática, hematoma expansivo) e a sequência de estabilização do trauma.
Confusões recorrentes:
- –Hematomas Intracranianos (epidural/subdural) com desvio de linha média: exigem TC urgente e craniotomia, mas o discriminador é a regra de ouro do ATLS — tratar as ameaças à vida na ordem xABCDE antes do transporte para imagem.
- –Descompressão por agulha vs. Drenagem definitiva: a punção alivia a tensão imediata, mas o discriminador de término da abordagem do "B" é a colocação do dreno de tórax.
Para memorizar
- –Punção com agulha no tórax é ponte; exige drenagem definitiva em selo d'água
- –A sequência xABCDE é prioritária e precede exames fora da sala de trauma
- –Evitar hipóxia e hipotensão é a principal medida para conter a lesão cerebral secundária no TCE
- –Jamais transportar paciente com via aérea ou ventilação não estabilizadas para a tomografia
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a A.
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