O paciente de 29 anos, procedente de Caicó-RN, vítima de agressão, chega ao serviço do Hospital Walfredo Gurgel intubado, st02 99%, PA: 100x60mmHg, e com tomografia de crânio feita na cidade de origem mostrando pequena coleção extradural temporal esquerda. Ao examina-lo você observa que o paciente não responde aos estímulos verbais, abre os olhos após forte estímulo doloroso na região clavicular, colocando a mão esquerda em direção ao estímulo e adotando postura de descerebração à direita, sem emitir sons. A escala de Coma de Glasgow desse paciente é de:
O valor de 10 superestima o nível neurológico do paciente, o que só seria atingido caso houvesse abertura ocular espontânea (4) ou obediência a comandos verbais (6).
Uma pontuação de 5 resultaria do erro metodológico de contabilizar a pior resposta motora (descerebração = 2), somando 2 + 1 + 2 = 5, violando a regra de computar a melhor resposta motora (5).
Atingiria 7 se o examinador classificasse o membro superior esquerdo como flexão inespecífica/retirada (4 pontos: 2 + 1 + 4 = 7), mas o enunciado descreve que a mão vai em direção ao estímulo clavicular, o que caracteriza localização (5 pontos).
A soma é: abertura ocular ao estímulo doloroso (2) + ausência de resposta verbal (1) + melhor resposta motora (localização = 5), totalizando exatamente 8 pontos.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Cranioencefálico (TCE) › Classificação e Escala de Coma de Glasgow
O que decide a resposta
A regra de ouro da Escala de Coma de Glasgow em pacientes com assimetria motora: "colocando a mão esquerda em direção ao estímulo e adotando postura de descerebração à direita". A pontuação global deve considerar SEMPRE a melhor resposta motora.
Vamos à conta da pontuação:
- –Abertura ocular: "abre os olhos após forte estímulo doloroso" = 2 pontos
- –Resposta verbal: "sem emitir sons" = 1 ponto
- –Resposta motora: 5 pontos (localiza a dor com o membro superior esquerdo)
Total = 2 + 1 + 5 = 8 pontos.
Raciocínio clínico
A avaliação neurológica sistematizada no trauma cranioencefálico exige o cálculo correto de cada componente da escala:
- –Abertura ocular: Ausente espontaneamente ou ao chamado, ocorrendo apenas à pressão clavicular = 2 pontos.
- –Resposta verbal: O paciente está intubado e não emite sons = 1 ponto (na versão tradicional de soma numérica adotada pelas provas de trauma).
- –Resposta motora: O examinador encontra uma resposta assimétrica — à direita há extensão anormal/descerebração (2 pontos) e à esquerda há localização do estímulo doloroso, ultrapassando a linha da clavícula (5 pontos). Pelo protocolo do ATLS e neurotrauma, a pontuação atribuída ao escore motor total é a melhor resposta observada, ou seja, 5 pontos.
A presença de 5 pontos no somatório geraria 2 + 1 + 2 = 5 se o examinador errasse ao escolher a pior resposta motora. O total de 7 ocorreria se a resposta motora fosse erroneamente classificada como flexão inespecífica/retirada (4 pontos). Somando a melhor resposta motora (5), o total é rigorosamente 8.
Por que acontece
A melhor resposta motora reflete a integridade da via corticoespinhal e o nível neurológico mais alto ainda preservado no neuroeixo, sendo o melhor preditor prognóstico global. A assimetria motora (descerebração à direita) decorre do sofrimento focal da via motora descendente no hemisfério ou tronco cerebral esquerdo, provocada pelo efeito de massa do hematoma extradural temporal ipsilateral.
Conduta
Nosso paciente apresenta TCE grave (Glasgow ≤ 8) com sinais de lesão expansiva focal (hematoma extradural temporal esquerdo) e deterioração motora contralateral.
De acordo com o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes da Brain Trauma Foundation:
- –Manter via aérea avançada (já intubado) com sedação e analgesia adequadas.
- –Evitar hipóxia (alvo de `SatO₂ ≥ 94%` e `PaO₂ ≥ 60 mmHg`) e hiperventilação profilática inadvertida (`PaCO₂` alvo entre 35 e 40 mmHg).
- –Evitar hipotensão rigorosamente: manter `PAS ≥ 100 mmHg` (em pacientes de 50 a 69 anos) ou `≥ 110 mmHg` (em pacientes de 15 a 49 anos) para garantir Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) adequada (`PPC ≥ 60-70 mmHg`).
- –Avaliação e intervenção neurocirúrgica de emergência para drenagem da coleção extradural antes que ocorra herniação uncal irreversível.
Como isso cai nas provas
- –Assimetria motora no Glasgow: a questão descreve um lado em decorticação/descerebração e o outro localizando ou retirando. O discriminador é a regra: a pontuação global usa a melhor resposta motora, enquanto a pior resposta serve como marcador clínico de déficit focal que indica lesão expansiva contralateral.
- –Classificação de gravidade do TCE: TCE Leve (Glasgow 13-15), TCE Moderado (Glasgow 9-12) e TCE Grave (Glasgow 3-8). O limiar clássico de Glasgow ≤ 8 define coma e indicação formal de via aérea definitiva.
Para memorizar
- –Assimetria motora no Glasgow: sempre pontue pela melhor resposta
- –Localização da dor (leva a mão ao estímulo acima da clavícula) = 5 pontos
- –Descerebração (extensão anormal) = 2 pontos | Decorticação (flexão anormal) = 3 pontos
- –Abertura ocular à dor = 2 pontos | Ausência de resposta verbal = 1 ponto
- –Glasgow ≤ 8 = TCE grave (indicação de intubação orotraqueal no ATLS)
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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