O que decide a resposta

"Paciente alcoolizado , Glasgow 14" é o trecho que contraindica a liberação. Mesmo diante de tomografia computadorizada descrita como normal, a alteração do nível de consciência (`Glasgow < 15`) e a intoxicação exógena inviabilizam o exame físico confiável e impedem a retirada do colar cervical por profissional não especializado.

Raciocínio clínico

A liberação da coluna cervical sem necessidade de intervenção do especialista baseia-se em critérios clínicos validados internacionalmente, com destaque para o NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) e o CCR (Canadian C-Spine Rule).

Pelos critérios de NEXUS, para que o colar cervical seja retirado com segurança à beira do leito sem avaliação de especialista, o paciente deve preencher todos os cinco critérios de baixo risco:

1. Ausência de dor na linha média cervical posterior à palpação;

2. Ausência de déficit neurológico focal;

3. Nível de consciência normal (Glasgow = 15);

4. Ausência de evidência de intoxicação (álcool ou drogas);

5. Ausência de lesão dolorosa distrativa.

Nosso paciente falha em dois critérios fundamentais: apresenta rebaixamento de consciência (Glasgow 14) e está sob efeito de álcool. A presença de intoxicação impede que ele relate dor ou desconforto de forma fidedigna, podendo mascarar lesões ligamentares instáveis não detectadas de imediato na tomografia por socorrista não especialista.

Nas outras alternativas, os pacientes estão lúcidos, sem dor ou já contam com imagem e exame clínico concordantes em trauma de baixa energia, permitindo o descarte seguro da imobilização.

Por que acontece

O álcool e o trauma cranioencefálico leve elevam o limiar de dor e reduzem a capacidade de cooperação durante o exame neurológico. Como a estabilidade da coluna cervical depende tanto do arco ósseo quanto do complexo ligamentar, um paciente com sensório rebaixado pode não manifestar a dor gerada pelo estiramento ligamentar patológico durante a palpação ou movimentação ativa.

Conduta

Segundo o ATLS 10ª edição e as diretrizes do American College of Radiology (ACR 2023), o paciente intoxicado ou com `Glasgow < 15` deve permanecer com a imobilização cervical mantida até a completa recuperação do estado de alerta (Glasgow 15 e ausência de intoxicação).

Após a sobriedade, realiza-se o exame físico palpatório minucioso da linha média cervical e testes de amplitude de movimento ativo. Caso o rebaixamento de consciência seja prolongado ou haja suspeita de lesão ligamentar oculta, a retirada do colar exige avaliação formal por cirurgião de coluna (ortopedista ou neurocirurgião) e, se indicado, ressonância magnética.

O que NÃO fazer: nunca retirar o colar cervical baseado apenas em tomografia laudada como normal se o paciente estiver embriagado, agitado ou confuso, sem protocolo institucional de clearance estabelecido por equipe de cirurgia espinhal.

Como isso cai nas provas

O tema de remoção de colar cervical aparece como tomada de decisão baseada nos critérios de exclusão de lesão cervical. As principais confusões ocorrem entre:

• –Critérios de NEXUS vs. Imagem isolada: o examinador coloca uma imagem normal em paciente intoxicado ou com dor distrativa. O discriminador é o estado mental (Glasgow = 15) e a ausência de intoxicação — sem eles, a imagem isolada não autoriza liberação imediata por socorrista geral.
• –Idoso com queda de própria altura lúcido vs. Paciente com lesão distrativa: o idoso lúcido, sem dor à palpação e sem mecanismo de alta energia pode ser avaliado clinicamente, enquanto qualquer paciente com fratura de osso longo adjacente tem critério de exclusão por dor distrativa.