Paciente feminino, 75 anos, diabética, portadora de hipertensão arterial sistêmica, dislipidêmica, deu entrada no Pronto Atendimento com dor abdominal intensa. Ao exame físico: corada, desidratada ++/4, dispneica +/4, febril, ictérica ++/4, acianótica, dor abdominal difusa no abdome, descompressão brusca (DB) ausente. Tomografia computadorizada revela cálculos na vesícula e dilatação de vias biliares intra e extra-hepática, com possível cálculo em colédoco distal. Após exames laboratoriais, feito diagnóstico de pancreatite de causa biliar. Qual a conduta preconizada?
A abordagem cirúrgica aberta direta com coledocotomia na vigência de pancreatite aguda apresenta alta morbimortalidade; a via de escolha para desobstrução da via biliar é a endoscópica (CPRE).
Como a paciente tem febre, icterícia, dilatação ductal e cálculo visível no colédoco distal (indicando obstrução persistente/colangite), a CPRE para desobstrução é mandatória e não pode ser omitida.
O manejo preconizado envolve ressuscitação e suporte clínico inicial, descompressão biliar por CPRE devido à obstrução calculosa com sinais de colangite, e colecistectomia definitiva na mesma internação.
Derivação biliodigestiva e cirurgia de urgência são procedimentos invasivos desnecessários neste momento e contraindicados no contexto inflamatório agudo da pancreatite, sendo a abordagem endoscópica padrão-ouro.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
"Tomografia computadorizada revela cálculos na vesícula e dilatação de vias biliares intra e extra-hepática, com possível cálculo em colédoco distal" associada a paciente febril e ictérica. A persistência de coledocolitíase obstrutiva com sinais de colangite ou obstrução biliar em curso impõe descompressão por CPRE após estabilização clínica inicial, seguida de colecistectomia na mesma internação.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta pancreatite aguda biliar associada a um cálculo impactado no colédoco distal, gerando dilatação de vias biliares, icterícia e febre.
A abordagem inicial de toda pancreatite aguda é a ressuscitação volêmica, analgesia e monitorização clínica. Contudo, na presença de obstrução biliar persistente, coledocolitíase visível e/ou colangite associada, o tratamento conservador isolado não é suficiente.
A cirurgia aberta emergencial (como coledocotomia ou derivação) traz morbimortalidade proibitiva em um abdome inflamado e em vigência de pancreatite aguda. A descompressão endoscópica via CPRE com papilotomia é a via de escolha para desobstruir a via biliar de forma minimamente invasiva. Após a resolução do quadro inflamatório e desobstrução ductal, a colecistectomia videolaparoscópica antes da alta previne a recidiva de eventos biliares.
Por que acontece
A passagem ou impacto do microcálculo na ampola de Vater obstrui tanto o ducto colédoco quanto o ducto pancreático principal. A retenção retrógrada e a hipertensão ductal ativam precocemente o tripsinogênio em tripsina no parênquima pancreático, deflagrando autodigestão, inflamação e estase biliar favorável à proliferação bacteriana.
Conduta
As diretrizes da International Association of Pancreatology (IAP/APA) e do American College of Gastroenterology (ACG) preconizam:
- –Suporte clínico inicial: hidratação venosa criteriosa com Ringer Lactato, analgesia escalonada e reintrodução precoce da dieta conforme tolerância.
- –CPRE urgente (em até 24–48h) indicada formalmente devido à presença de colangite aguda concomitante / obstrução biliar persistente por cálculo no colédoco distal.
- –Colecistectomia: indicada na mesma internação após melhora clínica e laboratorial, para evitar novos episódios de pancreatite biliar (risco de recidiva de até 30% em 30 dias se postergada).
O que não fazer: exploração cirúrgica precoce de via biliar (coledocotomia) ou derivações biliodigestivas em vigência de pancreatite aguda não complicada, condutas que aumentam drasticamente a mortalidade perioperatória.
Como isso cai nas provas
Pancreatite aguda biliar costuma aparecer com foco em indicação de intervenção precoce versus conservadora. Os discriminadores clássicos são:
- –Pancreatite biliar SEM colangite ou obstrução persistente: conduta é tratamento clínico + colecistectomia antes da alta, sem indicação de CPRE de rotina.
- –Pancreatite biliar COM colangite / obstrução biliar mantida: exige CPRE em até 24–48h além do suporte clínico e da colecistectomia posterior.
- –Colangite aguda sem pancreatite: o foco é antibioticoterapia imediata e drenagem da via biliar (geralmente por CPRE), discriminada pela ausência de elevação marcante de amilase/lipase (ou ausência de critérios tomográficos de pancreatite).
Para memorizar
- –Pancreatite biliar simples: suporte clínico + colecistectomia na mesma internação
- –Pancreatite biliar + colangite ou coledocolitíase obstrutiva: suporte clínico + CPRE em até 24–48h + colecistectomia
- –CPRE não é feita de rotina em toda pancreatite biliar; exige sinal de obstrução/colangite
- –Coledocotomia e cirurgias abertas precoces aumentam morbimortalidade e devem ser evitadas
- –Colecistectomia na mesma internação evita recidiva precoce potencialmente grave
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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