O que decide a resposta

"Hematoma no períneo e presença de sangue no meato uretral", em um paciente com "fratura pélvica". A combinação de uretrorragia com hematoma perineal após trauma pélvico de alta energia fecha a suspeita clínica de lesão uretral, tornando o cateterismo vesical às cegas formalmente contraindicado e exigindo o uretrograma retrógrado como exame diagnóstico inicial.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de lesão do trato urinário inferior associada a fratura do anel pélvico. No trauma fechado, a presença de sangue no meato externo, equimose perineal/escrotal em asa de borboleta ou próstata flutuante/elevada ao toque retal são sinais patognomônicos de trauma de uretra (geralmente uretra membranosa ou bulbar).

O que elimina as outras condutas?

• –A passagem de cateter de Foley (mesmo de fino calibre) é absolutamente proibida antes da avaliação anatômica, pois pode transformar uma laceração parcial em transecção total, além de criar falsos trajetos e aumentar o risco de infecção periuretral.
• –A observação ou o uso de dispositivos externos não resolvem a retenção urinária nem definem a extensão do dano estrutural.

A conduta imediata para definir se a uretra está íntegra, parcialmente lacerada ou completamente transeccionada é a realização do uretrograma retrógrado (injeção retrógrada de contraste hidrossolúvel sob radioscopia/radiografia).

Por que acontece

O cisalhamento mecânico da pelve rompe as fáscias e o diafragma urogenital, tracionando e rompendo a uretra. O sangue e a urina extravasam para o espaço perineal limitado pela fáscia de Colles, exteriorizando-se como uretrorragia ativa e hematoma perineal/escrotal característico.

Conduta

Conforme as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025) e da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU):

• –Realizar uretrocistografia retrógrada com contraste iodado hidrossolúvel para estadiamento da lesão antes de qualquer tentativa de instrumentação da via urinária.
• –Se a uretra estiver íntegra, a sondagem vesical pode ser realizada com segurança. Se houver transecção uretral (parcial ou completa), a derivação urinária de urgência deve ser feita por cistostomia suprapúbica (por punção ou cirúrgica aberta) para descompressão vesical.
• –O que NÃO fazer: nunca introduzir sonda vesical de alívio ou de demora às cegas diante de uretrorragia ou hematoma perineal.

Como isso cai nas provas

• –Lesão de uretra vs. Lesão vesical extraperitoneal: ambas associam-se a fratura de pelve, mas a lesão de uretra apresenta uretrorragia e hematoma perineal (investigada por uretrografia retrógrada); a lesão de bexiga cursa com hematúria macroscópica sem sangue no meato e exige cistografia retrógrada ou TC com contraste retrógrado.
• –Ruptura vesical intraperitoneal vs. Extraperitoneal: a intraperitoneal apresenta líquido livre na cavidade (FAST positivo) e sinais de irritação peritoneal, necessitando de laparotomia imediata; a extraperitoneal tem FAST negativo no abdome superior e conduta conservadora com sondagem vesical (quando a uretra está íntegra).