O que decide a resposta

"Durante um procedimento de punção de veia subclávia (...) houve suspeita de punção da artéria subclávia". A artéria subclávia é um vaso não compressível devido à barreira anatômica da clavícula e da primeira costela. Na suspeita de canulação inadvertida, nunca se deve tracionar o cateter, devendo-se mantê-lo no local para confirmação diagnóstica e planejamento de abordagem vascular.

Raciocínio clínico

Durante a obtenção de um acesso venoso central, a punção inadvertida de uma artéria pode ocorrer. Se a artéria for puncionada apenas com a agulha fina introdutora, a retirada imediata com compressão é factível em sítios compressíveis (como a artéria femoral ou carótida).

No entanto, se o cateter ou o dilatador já foram introduzidos e há suspeita de posicionamento intra-arterial na artéria subclávia, a retirada às cegas é proscrita. A compressão manual externa não atinge a artéria subclávia por causa do arcabouço ósseo clavicular.

Retirar o cateter sem controle cirúrgico ou endovascular gera sangramento torácico de alto débito, hematoma expansivo compressivo e hemotórax maciço. O passo inicial correto é manter o cateter ocluído e no lugar, monitorizar a curva pressórica através de transdutor de pressão invasiva e/ou realizar angiotomografia de tórax/pescoço para confirmar o trajeto e acionar a cirurgia vascular.

Por que acontece

A artéria subclávia repousa diretamente sobre a primeira costela, logo atrás e abaixo da clavícula. Essa conformação esquelética protege o vaso, mas impede que a pressão manual transmita força compressiva suficiente sobre a parede arterial para promover hemostasia após a saída de um cateter calibroso.

Conduta

A conduta preconizada pelas diretrizes de segurança em acessos vasculares (como as recomendações da American Society of Anesthesiologists - ASA) para canulação arterial inadvertida em sítio não compressível consiste em:

• –Manter o cateter fixo no lugar (tamponamento mecânico temporário do orifício de entrada).
• –Confirmar a posição arterial por transdução de pressão (curva arterial sistêmica) e exame de imagem (angiotomografia ou arteriografia).
• –Solicitar avaliação imediata da Cirurgia Vascular / Endovascular para retirada guiada, que pode exigir balão oclusor, implante de stent revestido ou toracotomia para reparo aberto.

O que NÃO fazer: tracionar o cateter no leito da UTI ou tentar hemostasia com compressão sobre a clavícula.

Como isso cai nas provas

As bancas exploram a canulação arterial acidental diferenciando sítios anatômicos compressíveis de não compressíveis:

• –Sítio compressível (ex.: artéria jugular interna / carótida, artéria femoral): permite compressão manual direta e contínua por 10 a 15 minutos, desde que não tenha sido passado dilatador ou cateter de grande calibre (como introdutor de hemodiálise).
• –Sítio não compressível (ex.: artéria subclávia): a compressão é ineficaz; a conduta mandatória é manter o cateter e indicar intervenção cirúrgica ou endovascular.