"Dona Gertrudes é mesmo muito teimosa!", reclamava a nora de uma simpática senhora de 79 anos que acabara de sofrer queda de própria altura. A paciente chegou à urgência apresentando estabilidade hemodinâmica, incapacidade de deambulação e dor forte à tentativa de mobilização do quadril à direita especialmente à tentativa de rotação do membro. Foi realizado Rx simples da bacia em AP além de estudo detalhado da articulação coxofemoral acometida em AP e Perfil evidenciando uma fratura de colo de fêmur sem desvio. Comorbidades: hipertensão e diabetes. Qual o tratamento mais adequado?
O colo femoral é intracapsular e sua fratura ameaça a vascularização retinacular terminal da cabeça do fêmur, indicando fixação cirúrgica precoce de urgência.
A cirurgia não deve ser eletiva; atrasos cirúrgicos superiores a 48 horas elevam a taxa de necrose avascular, infecções e a mortalidade geral do idoso.
O manejo ambulatorial conservador é contraindicado pelo elevado risco de desvio secundário, dor intratável e complicações graves do imobilismo prolongado.
A internação para repouso conservador não previne a consolidação viciosa nem a necrose da cabeça femoral, mantendo a idosa sob risco de trombose e úlceras de pressão.
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Comentário
Cirurgia › Fraturas Ósseas › Fratura de Quadril e Fêmur Proximal
O que decide a resposta
"Fratura de colo de fêmur sem desvio" em uma idosa de 79 anos com incapacidade funcional. Toda fratura do colo femoral é intracapsular e coloca em risco o suprimento vascular terminal da cabeça femoral, exigindo tratamento cirúrgico em caráter de urgência para prevenir a necrose avascular e o desvio secundário.
Raciocínio clínico
A abordagem das fraturas proximais do fêmur no idoso tem como meta primordial a mobilização precoce e a restauração da função, prevenindo o declínio clínico e complicações do imobilismo.
O tratamento conservador não é indicado aqui: a taxa de falha com perda da redução e desvio secundário supera 30-40% quando se tenta repouso no leito, além de impor os riscos de tromboembolismo, pneumonia e escaras de decúbito decorrentes da imobilização prolongada.
O tratamento cirúrgico não pode ser postergado como "eletivo" ambulatorial: fraturas de quadril no idoso operadas após 48 horas apresentam aumento significativo de morbimortalidade e maiores taxas de necrose avascular da cabeça do fêmur.
Por que acontece
A irrigação da cabeça femoral depende dos ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial, que correm ao longo do colo ósseo sob a cápsula articular.
A fratura do colo, mesmo quando sem desvio, pode lacerar esses vasos ou gerar hematoma intracapsular hipertensivo, provocando isquemia e osteonecrose se não houver fixação e descompressão precoces.
Conduta
Fixação interna rígida em regime de urgência (idealmente em até 24 a 48 horas da admissão), classicamente com parafusos canulados paralelos em configuração triangular invertida, conforme as diretrizes da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS 2021) e da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).
Não postergar a cirurgia desnecessariamente na tentativa de "otimizar" exames de rotina que não mudem a conduta imediata: apenas descompensações clínicas ativas graves (como sepse ou síndrome coronariana aguda) justificam atrasar o procedimento além da janela ideal.
Como isso cai nas provas
A diferenciação anatômica do fêmur proximal define a conduta:
- –Fratura do colo de fêmur vs. Fratura transtrocanteriana: a fratura do colo é intracapsular, tem risco de necrose avascular e não consolidação (pseudoartrose); a transtrocanteriana é extracapsular, ricamente vascularizada, consolida fácil, mas sangra mais e tem padrão mecânico instável, tratada com haste intramedular cefalomedular ou placa DHS.
- –Fratura de colo sem desvio (Garden I e II) vs. Com desvio (Garden III e IV): sem desvio no idoso permite osteossíntese (preservação da cabeça); com desvio no idoso ativo indica artroplastia (parcial ou total) pelo dano vascular irreversível.
Para memorizar
- –Colo de fêmur = fratura intracapsular com risco de osteonecrose e pseudoartrose
- –Tratamento padrão no idoso é SEMPRE cirúrgico (conservador é exceção absoluta em pacientes terminais/sem condições cirúrgicas)
- –Janela de intervenção ideal: dentro das primeiras 24 a 48 horas
- –Sem desvio (Garden I e II) → fixação interna (parafusos canulados)
- –Com desvio no idoso (Garden III e IV) → artroplastia de quadril
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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