O que decide a resposta

"Pequena coleção com conteúdo hidroaéreo pericólica de 2cm e ausência de pneumoperitônio." O achado tomográfico define diverticulite aguda complicada com abscesso pericólico (Hinchey Ib). Como a coleção mede 2 cm, abaixo do limiar de ≥ 3 a 4 cm para drenagem percutânea, a conduta é internação com suporte clínico e antibioticoterapia parenteral.

Raciocínio clínico

A apresentação com dor em fossa ilíaca esquerda, febre e taquicardia em paciente idoso aponta para abdome agudo inflamatório do cólon esquerdo. A tomografia computadorizada com contraste intravenoso é o exame padrão para confirmar a hipótese e estadiar pela classificação de Hinchey modificada.

O exame de imagem afastou peritonite difusa e pneumoperitônio, descartando indicação de cirurgia imediata (Hinchey III e IV). Como a coleção pericólica mede 2 cm, não há indicação de drenagem percutânea guiada por imagem, procedimento reservado para coleções maiores (≥ 3 a 4 cm, Hinchey Ib extenso ou Hinchey II).

Nos diagnósticos diferenciais:

• –Neoplasia de cólon perfurada: tem apresentação tomográfica semelhante, mas a investigação intraluminal nunca deve ser feita no episódio agudo.
• –Colite isquêmica: cursa com dor desproporcional, sangramento digestivo baixo precoce e acomete áreas de transição vascular (ponto de Griffiths), sem formação típica de abscesso pericólico isolado.
• –Apendicite aguda: localiza-se na fossa ilíaca direita, salvo raros casos de cólon sigmoide redundante ou situs inversus.

Por que acontece

A diverticulite decorre da micro ou macroperfuração de um divertículo colônico, geralmente por aumento da pressão intraluminal e erosão da parede diverticular por fecalito. A perfuração contida pelo mesocólon e pelas estruturas vizinhas origina uma inflamação local com pequena coleção purulenta/gasosa pericólica.

Conduta

Internação hospitalar, dieta zero inicial (ou líquida conforme tolerância clínica), hidratação venosa e antibioticoterapia parenteral com cobertura para bactérias Gram-negativas e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou ciprofloxacino + metronidazol por 7 a 10 dias), conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e do American College of Gastroenterology (ACG 2022).

Não realizar colonoscopia no episódio agudo pelo alto risco de piora da perfuração e barotrauma. O rastreio endoscópico para afastar adenocarcinoma de cólon deve ser agendado eletivamente 6 a 8 semanas após a resolução do quadro agudo.

Como isso cai nas provas

• –Abscesso pericólico pequeno (< 3-4 cm) versus abscesso grande (≥ 3-4 cm): abscesso < 3-4 cm responde apenas a antibioticoterapia parenteral; abscesso ≥ 3-4 cm exige drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibiótico.
• –Conduta aguda versus seguimento: a colonoscopia é contraindicada no episódio agudo pelo risco de perfuração, mas é obrigatória após 6 a 8 semanas para excluir neoplasia colônica subjacente.
• –Diverticulite não complicada (Hinchey 0 ou Ia sem sinais de alarme) versus complicada: o paciente sem complicações tomográficas e tolerando via oral pode ser tratado ambulatorialmente; a presença de abscesso (mesmo pequeno), febre alta ou intolerância oral impõe internação.