O que decide a resposta

"Choque elétrico de alta voltagem", "urina (cor vermelho acastanhado)" e "CK 20 vezes acima do valor normal". O quadro define rabdomiólise pós-trauma elétrico, e o pilar imediato e mandatório do tratamento é a hidratação venosa vigorosa com cristaloides para manter alto fluxo urinário e evitar a necrose tubular aguda por mioglobina.

Raciocínio clínico

A eletricidade de alta voltagem atravessa os tecidos profundos e gera lesão térmica maciça na musculatura esquelética, mesmo quando a pele parece menos acometida. A necrose muscular libera mioglobina (que escurece a urina), potássio (hipercalemia), fosfato e creatinofosfoquinase (CK). O cálcio precipita nos tecidos lesados, gerando a hipocalcemia observada.

A mioglobina livre filtra nos glomérulos e, em meio à hipovolemia e urina ácida, precipita formando cilindros intratubulares com a proteína de Tamm-Horsfall, além de exercer toxicidade tubular direta e vasoconstrição renal.

A medida isolada mais eficaz para interromper esse dano é a expansão volêmica imediata. Alcalinização urinária com bicarbonato e diuréticos osmóticos (como o manitol) são terapias adjuvantes e secundárias, indicadas apenas após restauração volêmica e sem benefício comprovado de forma universal. A hemodiálise fica reservada para complicações refratárias (acidose grave, hipercalemia com alteração eletrocardiográfica refratária, hipervolemia).

Por que acontece

A mioglobina em excesso precipita nos túbulos renais distais, além de gerar estresse oxidativo e vasoconstrição intrarrenal mediada por óxido nítrico consumido pelo grupo heme. A hidratação em alto volume dilui a mioglobina intraluminal, aumenta o fluxo tubular, impede a formação de cilindros obstrutivos e reverte a isquemia renal.

Conduta

Expansão volêmica vigorosa com Ringer lactato, ajustando a taxa de infusão para atingir e sustentar um débito urinário de 1 a 1,5 mL/kg/h (ou 100 a 150 mL/h em adultos) até o clareamento macroscópico da urina, conforme preconizado pelo ATLS 11ª edição e pela American Burn Association.

Não iniciar manitol ou bicarbonato antes de restabelecer a volemia e garantir fluxo urinário adequado, pois a alcalinização inadvertida agrava a hipocalcemia ao reduzir o cálcio iônico e pode precipitar fosfato de cálcio no parênquima renal.

Como isso cai nas provas

Queimadura elétrica e rabdomiólise aparecem em três frentes principais de confusão:

• –Lesão térmica convencional vs. lesão elétrica: na térmica a meta de diurese no adulto é 0,5 mL/kg/h; na elétrica com suspeita de mioglobinúria a meta sobe para 1 a 1,5 mL/kg/h.
• –Hidratação vs. diuréticos/alcalinização: a conduta inicial mandatória é sempre a expansão com cristaloide; manitol e bicarbonato nunca substituem volume.
• –Indicação de hemodiálise: hipercalemia inicial da lise muscular responde à hidratação e medidas de troca/redistribuição; a diálise só entra se houver refratariedade clínica ou oligúria anúrica persistente com sobrecarga volêmica.