O que decide a resposta

"diminuição do MV no lado esquerdo" e "Rx em decúbito: diminuição da transparência no lado esquerdo". Líquido livre na cavidade pleural se espalha em decúbito dorsal e gera uma névoa difusa com aumento da densidade radiológica, fechando o diagnóstico de hemotórax. A conduta de entrada para o hemotórax traumático é a drenagem pleural, e não a abertura cirúrgica imediata da cavidade.

Raciocínio clínico

Uma queda de 10 metros impõe grande transferência de energia com trauma torácico contuso. A assimetria ventilatória com redução do murmúrio vesicular confirma comprometimento do espaço pleural à esquerda.

No diagnóstico diferencial:

• –O pneumotórax geraria hipertransparência radiológica (acúmulo de ar e retração do pulmão), além de hipertimpanismo à percussão.
• –Fraturas de costela isoladas podem cursar com dor e hipoventilação antálgica, mas não explicam o velamento homogêneo no raio-X.
• –A contusão pulmonar pura costuma se manifestar por infiltrados alveolares e consolidações irregulares, sem necessariamente abolir o murmúrio de forma isolada nem necessitar de toracotomia inicial.

A conduta de escolha para descompressão e quantificação da perda volêmica é a toracostomia tubular. A toracotomia cirúrgica só ganha espaço se os volumes mensurados no dreno atingirem critérios de hemotórax maciço.

Por que acontece

O impacto e a desaceleração laceram vasos intercostais, ramos da artéria mamária interna ou o parênquima pulmonar de baixa pressão, acumulando sangue no espaço pleural. Na incidência em decúbito, o efeito da gravidade espalha o líquido por todo o gradil costal posterior, substituindo o ar alveolar radiotransparente por densidade líquida difusa.

Conduta

Drenagem pleural fechada em selo d'água com dreno tubular calibroso inserido no 5º espaço intercostal, entre as linhas axilar anterior e axilar média, conforme preconizado pelo ATLS 11ª edição (2025).

Não indicar toracotomia de urgência antes de drenar e mensurar o débito. A abordagem cirúrgica aberta (toracotomia) fica restrita aos casos com débito imediato ≥ 1.500 mL ou perda contínua ≥ 200 mL/h durante 2 a 4 horas, ou ainda em vigência de choque refratário com necessidade persistente de transfusão sanguínea.

Como isso cai nas provas

• –Pneumotórax: cursa igualmente com redução do murmúrio vesicular, mas o raio-X mostra hipertransparência com ausência de trama vascular e o exame físico revela hipertimpanismo, em oposição à macicez do hemotórax.
• –Hemotórax com indicação de toracotomia: exige que o enunciado forneça a quantificação do sangue drenado (≥ 1.500 mL imediatos ou ≥ 200 mL/h sustentados); sem essa informação após a drenagem, a resposta da conduta inicial segue sendo a toracostomia tubular fechada.