O que decide a resposta

"Amilase sérica: 3.750UL/dL" associada a "dor abdominal aguda de forte intensidade [...] com irradiação para o dorso" confirma o diagnóstico de pancreatite aguda. Diante da necessidade de "definição do diagnóstico etiológico mais provável", a litiásica (biliar) lidera as causas, e a ultrassonografia abdominal é o exame de escolha para flagrar cálculos na vesícula e na via biliar.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de pancreatite aguda exige 2 de 3 critérios de Atlanta: dor típica em andar superior com irradiação dorsal, elevação de enzimas pancreáticas (amilase ou lipase) acima de 3 vezes o limite superior da normalidade e achados característicos em exame de imagem. Como nossa paciente já preenche os dois primeiros critérios clínicos e laboratoriais, a imagem não é necessária para confirmar o diagnóstico da doença.

A investigação agora foca na causa: a etiologia biliar responde pela maioria absoluta dos casos (40 a 70%), seguida pelo álcool. A USG de abdome por via transabdominal tem sensibilidade superior a 95% para colelitíase e deve ser realizada logo na admissão de todo paciente com pancreatite aguda.

A tomografia com contraste é excelente para estratificar complicações locais e necrose após 48 a 72 horas, mas tem sensibilidade muito inferior à da ultrassonografia para identificar cálculos vesiculares ou microlitíase. A ecoendoscopia é um exame de segunda linha, reservado para quando a USG abdominal e a história clínica não identificam a causa (pancreatite idiopática). A endoscopia digestiva alta avalia a mucosa gástrica e duodenal, sem papel na elucidação etiológica da pancreatite.

Por que acontece

A passagem ou o encunhamento transitório de um cálculo biliar ou microlitíase na papila duodenal maior obstrui o ducto pancreático principal. O refluxo biliopancreático e a hiperpressão ductal ativam prematuramente o tripsinogênio em tripsina no interior das células acinares, desencadeando uma cascata de autodigestão enzimática e inflamação local.

Conduta

Realizar ultrassonografia abdominal na admissão para rastreio etiológico biliar, associada à ressuscitação volêmica guiada por metas (preferencialmente com Ringer Lactato), analgesia e realimentação oral precoce assim que a dor ceder e o íleo resolver (diretrizes IAP/APA e Colégio Americano de Gastroenterologia - ACG).

Identificada a colelitíase na forma leve da doença, indicar colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação, antes da alta hospitalar, prevenindo recidivas que costumam ser graves.

Não solicitar TC de abdome nas primeiras 48 a 72 horas em pacientes com evolução clínica favorável, pois não muda conduta e subestima a extensão da necrose pancreática antes desse intervalo.

Como isso cai nas provas

• –Pancreatite Aguda vs. Colecistite Aguda: a colecistite apresenta dor em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo ao exame físico e amilase/lipase normais (ou discretamente elevadas); a pancreatite cursa com dor em faixa/dorso e amilase/lipase ≥ 3 vezes o limite normal.
• –Ultrassonografia Abdominal vs. Tomografia Computadorizada na Pancreatite: a USG abdominal serve para buscar a etiologia (biliar) na admissão; a TC com contraste serve para avaliar gravidade e complicações locais a partir de 48 a 72 horas de evolução.
• –Ultrassonografia Abdominal vs. Ultrassonografia Endoscópica (USE): a USG abdominal é o exame inicial para todos; a USE fica indicada apenas nos casos de pancreatite dita idiopática, após USG e tomografia negativas para afastar microlitíase ou tumores periampulares.