O que decide a resposta

"Você tem acesso somente ao laudo da tomografia que vem detalhando tratar-se de uma Diverticulite Hinchey III." A classificação de Hinchey define o estágio III como peritonite purulenta generalizada, quadro de abdome agudo perfurativo que exige intervenção cirúrgica de urgência.

Raciocínio clínico

A classificação de Hinchey estratifica a gravidade e orienta o tratamento da diverticulite aguda complicada:

• –Hinchey I: inflamação pericólica (Ia: fleimão) ou abscesso pericólico/mesentérico restrito (Ib).
• –Hinchey II: abscesso à distância (pélvico ou retroperitoneal).
• –Hinchey III: peritonite purulenta difusa por rotura de abscesso na cavidade peritoneal.
• –Hinchey IV: peritonite fecal difusa por perfuração livre da parede do cólon com contaminação grosseira por fezes.

Abscessos localizados (estágios I e II) permitem conduta conservadora com antibióticos ou drenagem percutânea guiada por imagem quando volumosos (≥ 3 a 4 cm).

Já os estágios III e IV configuram infecção peritoneal difusa, sepse e abdome em tábua, tornando o tratamento cirúrgico obrigatório.

Por que acontece

A obstrução do óstio diverticular por fecalito causa estase, isquemia focal e microperfuração bloqueada.

Quando esse bloqueio inflamatório inicial cede e o abscesso se rompe para a cavidade livre sem perfuração aberta do lúmen colônico, instala-se uma reação purulenta difusa pelo peritônio (Hinchey III).

Conduta

Cirurgia de urgência, tipicamente a retossigmoidectomia com colostomia terminal e sepultamento do coto retal (cirurgia de Hartmann), ou ressecção com anastomose primária associada ou não a ileostomia de proteção em pacientes selecionados e estáveis hemodinamicamente (diretrizes da WSES 2020 e ASCRS 2020).

Associar antibioticoterapia venosa de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios (como ceftriaxona associada a metronidazol, ou piperacilina-tazobactam) e ressuscitação volêmica imediata.

Não postergar a laparotomia tentando drenagem percutânea ou antibioticoterapia exclusiva, pois coleções purulentas difusas não são passíveis de controle percutâneo isolado.

Como isso cai nas provas

• –Hinchey II vs Hinchey III: Hinchey II é abscesso à distância (pélvico ou retroperitoneal), tratável com punção percutânea guiada por TC quando ≥ 3-4 cm; Hinchey III é peritonite purulenta generalizada e impõe cirurgia de urgência.
• –Hinchey III vs Hinchey IV: Hinchey III decorre da rotura de abscesso com pus difuso na cavidade; Hinchey IV é perfuração cólica livre com extravasamento fecal ativo e maior mortalidade.
• –Apendicite aguda perfurada vs Diverticulite aguda perfurada: a diverticulite acomete predominantemente idosos com dor e defesa em fossa ilíaca esquerda antes da generalização peritoneal, confirmada pela tomografia computadorizada.