O que decide a resposta

A fistulotomia (abertura e curetagem do trajeto com cicatrização por segunda intenção) é o padrão para fístulas anais simples, porque envolvem pouca ou nenhuma musculatura do esfíncter anal externo (< 30%), apresentando taxa de cura superior a 90% com risco mínimo de incontinência fecal.

Raciocínio clínico

A classificação das fístulas anais em simples versus complexas dita a estratégia cirúrgica:

Fístulas simples (interesfincterianas baixas ou transesfincterianas baixas) englobam uma porção mínima do esfíncter externo. A fistulotomia primária secciona o teto do trajeto sem comprometer a continência.

Fístulas complexas (transesfincterianas altas que englobam > 30% do esfíncter, supraesfincterianas, extraesfincterianas, anteriores em mulheres, recidivadas ou associadas à doença inflamatória intestinal) têm contraindicação formal à fistulotomia primária pelo alto risco de incontinência fecal grave. Nelas, empregam-se técnicas poupadoras de esfíncter, como o sedenho (seton), retalho de avanço mucoso ou LIFT (ligation of the intersphincteric fistula tract).

Na doença de Crohn, o manejo perianal combina sedenho frouxo para drenagem de sepse e terapia biológica para controle da inflamação luminal; a retirada do sedenho depende diretamente da remissão clínica.

Por que acontece

A grande maioria das fístulas tem origem criptoglandular: uma infecção primária obstrui as glândulas anais na linha pectínea, gerando um abscesso perianal. Quando este drena (espontaneamente ou por incisão), forma-se um trajeto epitelizado crônico conectando o orifício interno (cripta) ao orifício externo na pele perianal.

Conduta

Para fístulas simples interesfincterianas e transesfincterianas baixas, a conduta de escolha é a fistulotomia, conforme as diretrizes da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2022). A fistulectomia (ressecção em bloco de todo o trajeto) não é recomendada de rotina por criar feridas maiores e aumentar o tempo de cicatrização sem reduzir a taxa de recidiva.

Nas fístulas complexas ou associadas à doença de Crohn, não realizar secção esfincteriana primária: opta-se por sedenho de drenagem associado a imunobiológico (como infliximabe) ou técnicas de preservação esfincteriana (LIFT ou flap de avanço mucoso).

Como isso cai nas provas

Doença de Crohn versus Retocolite Ulcerativa: a inflamação transmural do Crohn produz fístulas perianais em até um terço dos pacientes; a retocolite acomete apenas mucosa e submucosa, não cursando com fístulas perianais de forma primária.

Fístula anal criptoglandular versus Hidradenite supurativa ou Cisto pilonidal: a fístula anal tem orifício interno na linha pectínea que se comunica com a pele; hidradenite e cisto pilonidal são doenças cutâneas/subcutâneas sem trajeto de comunicação com o canal anal.

Fistulotomia versus Técnicas poupadoras de esfíncter: fistulotomia é reservada para trajetos baixos/simples (< 30% do esfíncter); qualquer fístula alta, anterior em mulher ou com múltiplos trajetos exige técnicas poupadoras para evitar incontinência.