O que decide a resposta

"Após a anuscopia, você define o diagnóstico de hemorroida grau I." A doença hemorroidária grau I não apresenta prolapso para fora do canal anal e deve ser tratada exclusivamente com medidas higienodietéticas e comportamentais como conduta inicial.

Raciocínio clínico

A classificação de Goligher divide as hemorroidas internas pelo grau de prolapso:

• –Grau I: dilatação vascular sem exteriorização;
• –Grau II: prolapso à evacuação com redução espontânea;
• –Grau III: prolapso que exige redução manual;
• –Grau IV: prolapso irredutível.

No grau I, a estrutura de suporte dos coxins vasculares anais ainda está preservada, não havendo substrato anatômico para ressecção cirúrgica nem tecido prolapsado redundante que justifique ligadura elástica de entrada.

Procedimentos ambulatoriais, como a ligadura elástica, são indicados nos graus II e III ou na falha do manejo conservador. Já a hemorroidectomia cirúrgica convencional (seja a técnica aberta de Milligan-Morgan ou a fechada de Ferguson) fica reservada para os graus III e IV sintomáticos refratários ou para doença hemorroidária mista/externa volumosa associada.

Por que acontece

O aumento da pressão intra-abdominal e o esforço evacuatório provocam ingurgitamento venoso crônico e frouxidão do tecido conectivo submucoso anal (coxins vasculares). No grau I, a mucosa e as fibras musculares ainda sustentam o tecido acima da linha pectínea; assim, eliminar fezes ressecadas e o esforço evacuatório alivia a pressão local e reverte os sintomas sem necessidade de agressão tecidual.

Conduta

A conduta de primeira linha consiste em medidas higienodietéticas: aporte de fibras alimentares (25-35 g/dia), hidratação oral abundante (≥ 2 litros/dia), evitar permanecer sentado no vaso sanitário por tempo prolongado e higienização com água (banhos de assento com água morna), evitando papel higiênico.

Não se deve indicar intervenções invasivas, ligadura elástica ou cirurgia excisional (hemorroidectomia) para doença hemorroidária grau I virgem de tratamento clínico.

Como isso cai nas provas

• –Hemorroida grau I versus hemorroida grau II: a separação é o prolapso — o grau I cursa apenas com aumento venoso no exame e eventual sangramento sem exteriorização, enquanto o grau II prolapsa com a prensa abdominal e reduz espontaneamente.
• –Hemorroidectomia de Ferguson versus Milligan-Morgan: ambas são cirurgias excisionais para doença grau III/IV, mas a técnica de Ferguson é fechada (com sutura da mucosa/anoderma) e a de Milligan-Morgan é aberta (ferida anorretal deixada aberta para cicatrizar por segunda intenção).