O que decide a resposta

"Feto no percentil de peso 1 com Doppler patológico (cerebral média, umbilical e ducto venoso)." O percentil < 3 somado à alteração do ducto venoso em feto de 31 semanas (acima do limiar de 30 semanas) fecha o diagnóstico de Restrição de Crescimento Fetal (RCF) estágio IV, em que o risco iminente de óbito intrauterino por acidose supera os riscos da prematuridade.

Raciocínio clínico

A decisão de indicar o parto prematuro terapêutico baseia-se no esgotamento da reserva fetal e na iminência de acidemia grave, e não na presença de infecções tratáveis.

No diagnóstico diferencial das situações clínicas propostas:

• –Vaginose bacteriana com contrações exige tratamento antimicrobiano e, se houver trabalho de parto prematuro verdadeiro, tocólise e corticoterapia; a infecção em si não justifica antecipar o parto.
• –Colonização ou infecção por Streptococcus agalactiae (EGB) requer apenas profilaxia antibiótica intraparto com penicilina cristalina no momento do trabalho de parto ou da ruptura de membranas.
• –Toxoplasmose congênita com achados ultrassonográficos fetais indica tratamento medicamentoso intraútero com o esquema tríplice (sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico), e não interrupção prematura da gestação.

Diante de um feto centralizado com descompensação hemodinâmica e acometimento de ducto venoso com mais de 30 semanas de gestação, a interrupção imediata é imperativa.

Por que acontece

A insuficiência placentária crônica reduz a oferta de oxigênio e nutrientes, deflagrando vasoconstrição periférica e redistribuição de fluxo para órgãos nobres (vasodilatação da artéria cerebral média).

Quando a hipóxia progride para acidemia e disfunção miocárdica, há elevação da pressão retrógrada no átrio direito, o que se traduz no Doppler venoso pela redução, ausência ou inversão da onda 'a' do ducto venoso, anunciando colapso circulatório fetal iminente.

Conduta

Resolução da gestação por cesariana, precedida de corticoterapia antenatal (betametasona 12 mg IM a cada 24 horas, total de 2 doses) para maturidade pulmonar e sulfato de magnésio (dose de ataque de 4 g IV seguida de manutenção de 1 g/h) para neuroproteção fetal, uma vez que a idade gestacional é de 31 semanas (< 32 semanas), conforme diretrizes da FEBRASGO e da ISUOG.

Não submeter esse feto à prova de trabalho de parto ou indução farmacológica, pois a perda da variabilidade e o comprometimento miocárdico não toleram o estresse hipóxico adicional das contrações uterinas.

Como isso cai nas provas

Restrição de crescimento fetal versus feto Pequeno para a Idade Gestacional (PIG) constitucional: o PIG tem Doppler normal e peso entre os percentis 3 e 10 sem desaceleração da curva, enquanto a RCF apresenta alteração hemodinâmica ao Doppler ou peso abaixo do percentil 3.

Diástole zero/reversa na artéria umbilical versus alteração do ducto venoso: a artéria umbilical com diástole zero isolada autoriza conduta expectante com vigilância estrita até 32-34 semanas; já o ducto venoso patológico (onda 'a' zero ou reversa) é critério de resolução imediata a partir de 30 semanas (ou mesmo a partir de 26-28 semanas em centros terciários com suporte neonatal avançado).