Maria Mastodonte tem 43 anos e vem a consulta trazendo mamografia e USG mamária de rotina solicitadas em atendimento anterior. Antes de entrar na sala de atendimento lembra de sua tia que aos 65 anos foi diagnosticada com câncer de mama e intestino. Os exames de Maria revelam em mama esquerda imagem nodular sólida de 10mm de diâmetro, orientação não paralela à pele, margens anguladas e sombra posterior. De acordo com o Ministério da Saúde, qual a melhor conduta?
O tratamento cirúrgico ressectivo requer confirmação histopatológica prévia por biópsia percutânea e estadiamento clínico; realizar quadrantectomia primária para diagnóstico é conduta inadequada.
O seguimento semestral por 2 a 3 anos é a conduta preconizada para lesões provavelmente benignas (BI-RADS 3), não para achados com sinais de invasão tecidual e suspeita de malignidade (BI-RADS 4).
As alterações descritas (não paralelismo, margens anguladas e sombra acústica) configuram lesão suspeita (BI-RADS 4), cuja conduta mandatória é a elucidação histopatológica por biópsia de fragmento (core biopsy).
O rastreamento com ressonância magnética reserva-se a indivíduos de alto risco genético (risco acumulado > 20-25% ao longo da vida ou mutação comprovada), critério não preenchido por parente de segundo grau com câncer aos 65 anos.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Rastreamento e BI-RADS
O que decide a resposta
"Imagem nodular sólida de 10mm de diâmetro, orientação não paralela à pele, margens anguladas e sombra posterior." A presença de margens anguladas, orientação não paralela (mais alto do que largo) e atenuação sonora posterior em lesão sólida define alta suspeição ultrassonográfica, classificando o achado como BI-RADS 4 (ou 5), o que exige confirmação histopatológica por biópsia de fragmento (core biopsy).
Raciocínio clínico
Ao analisar o ultrassom mamário, características morfológicas definem a conduta:
- –Nódulo sólido circunscrito, oval e paralelo à pele: achado tipicamente benigno (BI-RADS 3), que autoriza controle semestral.
- –Margens não circunscritas (anguladas, espiculadas, microlobuladas), orientação verticalizada e sombra acústica posterior: sugerem invasão tecidual e malignidade, enquadrando a lesão em BI-RADS 4 (suspeita) ou BI-RADS 5 (altamente sugestiva). Ambas exigem investigação tecidual antes de qualquer tratamento cirúrgico definitivo.
A história familiar traz uma tia materna acometida aos 65 anos. Parente de segundo grau com neoplasia após os 50 anos não preenche critérios de alto risco para síndrome de câncer de mama e ovário hereditário (que exigem parentes de primeiro grau com câncer antes dos 50 anos, bilateralidade, homem acometido ou múltiplos casos na mesma linhagem). Logo, a indicação de investigação decorre exclusivamente da morfologia da imagem, e não de rastreamento de alto risco.
Por que acontece
A proliferação neoplásica invade o estroma desordenadamente, sem respeitar os planos teciduais normais (gerando o diâmetro anteroposterior maior que o transversal e margens anguladas) e induz fibrose desmoplásica estromal densa, que bloqueia e atenua a passagem do feixe ultrassônico, produzindo a sombra acústica posterior.
Conduta
A conduta padrão para lesão mamária palpável ou identificada em exames de imagem classificada como BI-RADS 4 ou 5 é a biópsia por agulha grossa (core biopsy percutânea orientada por ultrassonografia), de acordo com as Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama do Ministério da Saúde e do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).
Cirurgia aberta (exérese ou quadrantectomia) sem diagnóstico prévio é contraindicada, pois impede o estadiamento adequado, a avaliação de receptores tumorais e o planejamento cirúrgico e sistêmico oncológico.
Como isso cai nas provas
- –BI-RADS 3 vs. BI-RADS 4: o BI-RADS 3 tem probabilidade de malignidade ≤ 2% (nódulo circunscrito, oval, paralelo) e exige seguimento semestral por 2 a 3 anos; qualquer sinal de suspeição morfológica (margem espiculada/angulada, não paralelo) sobe a categoria para BI-RADS 4 (> 2% a < 95% de risco), que exige biópsia.
- –Alto risco hereditário: confunde-se parente de 2º grau aos 65 anos com critérios reais de alto risco (familiar de 1º grau < 50 anos, câncer de ovário na família, câncer de mama masculino ou mutação patogênica conhecida como BRCA1/2), nos quais a ressonância magnética entra no rastreamento anual.
Para memorizar
- –Orientação não paralela + margens anguladas/espiculadas + sombra posterior = BI-RADS 4/5
- –BI-RADS 4 ou 5 = biópsia percutânea (core biopsy ou mamotomia)
- –BI-RADS 3 = controle evolutivo semestral (aos 6, 12, 24 e 36 meses)
- –Quadrantectomia nunca é o primeiro passo diagnóstico de nódulo suspeito
- –Parente de 2º grau aos 65 anos não define paciente de alto risco hereditário
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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