O que decide a resposta

"Ao exame especular, corrimento esverdeado bolhoso, além de colo em 'framboesa'." O achado de colpite difusa ou macular (colo em framboesa / morango) associado a corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e fétido define a infecção por Trichomonas vaginalis.

Raciocínio clínico

A tricomoníase é uma infecção sexualmente transmissível (IST) causada pelo protozoário flagelado Trichomonas vaginalis. O quadro típico cursa com corrimento abundante, bolhoso, amarelo-esverdeado, odor desagradável, prurido vulvar, disúria e dispareunia. Ao exame, a visualização de micro-hemorragias no epitélio cervical (colpite macular ou "colo em framboesa") é patognomônica.

No diagnóstico diferencial das vulvovaginites:

• –Candidíase vulvovaginal: cursa com prurido intenso, mas o corrimento é branco, grumoso ("leite coalhado"), sem odor fétido e com colo sem colpite macular (pH vaginal < 4,5).
• –Vaginose bacteriana (Gardnerella vaginalis e anaeróbios): produz corrimento acinzentado/branco-amarelado homogêneo e odor fétido (piora pós-menstruação/coito), porém sem sinais inflamatórios evidentes na mucosa ou no colo.
• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): cursa com úlceras genitais dolorosas com fundo sujo e linfoadenopatia inguinal dolorosa com supuração (fístula única), sem quadro de corrimento vaginal difuso.

Por que acontece

O protozoário adere às células epiteliais do trato genital feminino, provocando resposta inflamatória com liberação de citocinas, descamação epitelial e vasodilatação capilar puntiforme no ectocérvice, o que gera o aspecto macroscópico de colo em framboesa. A produção de gás pela microbiota associada e o pH alcalinizado geram o aspecto bolhoso característico do corrimento.

Conduta

Metronidazol 2 g por via oral em dose única (ou Metronidazol 500 mg VO de 12/12h por 7 dias), conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST (Ministério da Saúde, 2022). Como alternativa, pode-se utilizar Tinidazol 2 g VO em dose única.

O tratamento do parceiro sexual é obrigatório com o mesmo esquema, devendo-se prescrever abstinência sexual até o fim do tratamento de ambos e orientar rastreamento para outras ISTs (HIV, sífilis, hepatites B e C).

Não utilizar apenas tratamento tópico (óvulos ou cremes vaginais), pois a tricomoníase acomete também glândulas parauretrais e a taxa de cura tópica é comprovadamente inferior à via oral.

Como isso cai nas provas

• –Candidíase vulvovaginal: prurido vulvar intenso e corrimento em placas/grumoso, mas o pH vaginal é ácido (< 4,5) e a microscopia revela pseudo-hifas/esporos.
• –Vaginose bacteriana: pH > 4,5 e teste do Sniff positivo, mas a lâmina mostra clue cells (células-guia) e a parede vaginal não tem sinais inflamatórios exuberantes nem colo em framboesa.
• –Cervicite por gonococo/clamídia: cursa com colo hiperemiado e friável com saída de secreção mucopurulenta pelo orifício externo do colo, sem o corrimento bolhoso na cavidade vaginal.