Gestante de 16 semanas apresentando sangramento vaginal em pequena quantidade, sem outras queixas. Tem antecedente de 2 curetagens uterinas por abortamento retido. O exame revela feto com vitalidade e ausência de contrações uterinas. Ao exame especular, bolsa amniótica protrusa na vagina e leve sangramento fluindo pelo colo. Colo pérvio para 5cm ao toque. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
O trabalho de parto prematuro ocorre a partir de 20-22 semanas e exige contrações uterinas coordenadas e rítmicas, ausentes neste caso.
A ameaça de abortamento caracteriza-se por sangramento genital com colo uterino impérvio (fechado); aqui o colo encontra-se pérvio para 5 cm.
A placenta prévia causa sangramento vaginal indolor na segunda metade da gestação, mas não produz dilatação cervical isolada de 5 cm com bolsa protrusa às 16 semanas.
A dilatação cervical indolor no segundo trimestre associada à bolsa amniótica protrusa e ausência de contrações uterinas, com antecedente de curetagens, define incompetência istmocervical.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Trabalho de parto prematuro › Prevenção da Prematuridade
O que decide a resposta
"O exame revela feto com vitalidade e ausência de contrações uterinas" associado a "bolsa amniótica protrusa na vagina" e "colo pérvio para 5cm ao toque" em gestante de 16 semanas.
A dilatação cervical indolor e passiva no segundo trimestre, sem contrações miometriais, define o quadro de incompetência istmocervical.
Raciocínio clínico
Uma dilatação cervical avançada (5 cm) com protrusão de membranas amnióticas no segundo trimestre sem dor em cólica nem dinâmica uterina palpável afasta trabalho de parto ativo e aponta para falência do arcabouço do colo uterino.
O antecedente de duas curetagens uterinas reforça o diagnóstico por trauma mecânico prévio sobre o canal cervical, uma das principais causas adquiridas de fraqueza istmocervical.
No diagnóstico diferencial:
- –Trabalho de parto prematuro exige contrações rítmicas e coordenadas, além de ser definido apenas a partir de 20-22 semanas.
- –Ameaça de abortamento cursa obrigatoriamente com colo fechado (impérvio) e dor em cólica leve, enquanto aqui há dilatação franca de 5 cm.
- –Placenta prévia causa sangramento indolor no final do segundo ou no terceiro trimestre, mas não promove dilatação cervical passiva com herniação de bolsa amniótica.
Por que acontece
O estroma cervical perde a integridade de sua matriz de colágeno e musculatura lisa após lacerações ou dilatações mecânicas prévias. Com o aumento do peso fetal e do líquido amniótico no segundo trimestre, a pressão intrauterina supera a resistência do colo, promovendo esvaecimento e dilatação passivos sem necessidade de contrações miometriais.
Conduta
No cenário agudo com dilatação cervical e bolsa exposta (situação de emergência), a conduta envolve internação, repouso absoluto em posição de Trendelenburg, exclusão de corioamnionite clínica ou subclínica e de descolamento prematuro de placenta.
Pode-se discutir a cerclagem de resgate (de emergência) antes de 24 semanas se não houver infecção intra-amniótica, embora a taxa de sucesso com colo de 5 cm seja reduzida.
Para a próxima gestação, a recomendação da FEBRASGO é a cerclagem profilática eletiva por técnica de McDonald ou Shirodkar entre 12 e 14 semanas de idade gestacional. Não se prescreve tocolítico de rotina na ausência de contratilidade uterina.
Como isso cai nas provas
Trabalho de parto prematuro se confunde com incompetência istmocervical por ambos cursarem com modificação cervical: o que separa os dois é a presença de contrações uterinas regulares dolorosas no parto prematuro contra a dilatação passiva e indolor na incompetência.
Ameaça de abortamento se confunde pelo sangramento na primeira metade da gestação: o que separa é o colo fechado (impérvio) na ameaça contra o colo dilatado e bolsa protrusa na incompetência ou no abortamento inevitável.
Para memorizar
- –Dilatação cervical indolor no 2º trimestre (16 a 24 semanas) = Incompetência istmocervical (IIC)
- –Ausência de contrações uterinas é o marco que exclui trabalho de parto prematuro
- –Bolsa protrusa no exame especular reflete a dilatação passiva sob pressão hidrostática
- –Histórico de dilatação mecânica em curetagens é fator de risco clássico para IIC
- –Prevenção em gestações futuras: cerclagem eletiva profilática entre 12 e 14 semanas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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