O que decide a resposta

"No início da manhã acordou com cefaleia de forte intensidade e epigastralgia. Na chegada ao atendimento de urgência apresentava PA de 180x120mmHg". O quadro de crise hipertensiva com PA `≥ 160/110 mmHg` associada a sintomas premonitórios (cefaleia e epigastralgia) em gestante acima de 20 semanas define pré-eclâmpsia com sinais de gravidade / iminência de eclâmpsia.

A presença de 32 semanas e 5 dias impõe sulfato de magnésio para prevenir convulsões, hidralazina venosa para o pico pressórico e betametasona para maturação pulmonar fetal.

Raciocínio clínico

A queixa gastrointestinal atribuída pela paciente à alimentação ("pão com salsicha") é na verdade epigastralgia por distensão da cápsula hepática de Glisson associada a edema cerebral incipiente, que causa a cefaleia refratária.

O diagnóstico diferencial principal em gestantes hipertensas inclui:

• –Hipertensão gestacional ou crônica não complicada: cursa sem sintomas de disfunção de órgãos-alvo (sem cefaleia refratária, sem epigastralgia ou escotomas) e sem critérios de gravidade.
• –Eclâmpsia: ocorreria se já houvesse convulsões tônico-clônicas generalizadas na ausência de outras causas neurológicas.
• –Síndrome HELLP: caracterizada laboratorialmente por hemólise (esquizócitos, bilirrubina indireta elevada, DHL `≥ 600 U/L`), elevação de transaminases (`≥ 2×` o limite superior) e plaquetopenia (`< 100.000/mm³`), que deve ser ativamente pesquisada pela rotina laboratorial solicitada.

Como o concepto apresenta vitalidade preservada (BCF 138 bpm) e tem menos de 34 semanas, o plano não é interrupção imediata antes da estabilização materna, mas sim estabilizar a pressão, sulfatar, rastrear disfunções e programar corticoterapia antenatal.

Por que acontece

A invasão trofoblástica incompleta das artérias espirais uterinas deflagra hipóxia placentária e liberação sistêmica de fatores antiangiogênicos. Isso gera disfunção endotelial difusa, vasoespasmo arteriolar e aumento da permeabilidade capilar, provocando hipertensão grave, edema cerebral (cefaleia) e congestão/isquemia hepática com estiramento da cápsula de Glisson (epigastralgia).

Conduta

A conduta diante de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade envolve estabilização imediata (Febrasgo 2023 / Ministério da Saúde):

• –Sulfato de magnésio (esquema de Zuspan: ataque de 4 g EV em 20 min seguido de manutenção de 1 a 2 g/h em bomba de infusão, ou esquema de Pritchard com ataque EV + IM e manutenção IM a cada 4 horas) para prevenção de convulsões.
• –Hidralazina EV (5 mg a cada 20 minutos, máximo de 20 mg) ou labetalol EV / nifedipino oral de ação rápida para controle da crise hipertensiva, visando PA sistólica entre 140-150 mmHg e diastólica entre 90-100 mmHg.
• –Betametasona IM (12 mg IM a cada 24 horas, total de 2 doses) para aceleração da maturidade pulmonar fetal, pois a idade gestacional está entre 24 e 33 semanas e 6 dias.
• –Dipirona para analgesia e coleta de exames laboratoriais (hemograma com contagem de plaquetas, creatinina, ácido úrico, AST, ALT, DHL, bilirrubinas e proteinúria).

Não indicar anti-hipertensivos orais de ação lenta (como metildopa) para tratar picos hipertensivos agudos (`≥ 160/110 mmHg`), e não prescrever diazepam como droga de primeira linha para profilaxia de eclâmpsia.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome HELLP: confunde-se com pré-eclâmpsia grave isolada; o critério distintivo é o laboratório (plaquetas `< 100.000/mm³`, elevação de transaminases e DHL `≥ 600 U/L` com sinais de hemólise).
• –Crise hipertensiva na gestação: confunde-se metildopa oral (usada no manejo ambulatorial crônico da hipertensão) com drogas de ação rápida parenteral/oral imediata (hidralazina EV, nifedipino de liberação rápida ou labetalol EV), que são as indicadas no pico pressórico `≥ 160/110 mmHg`.
• –Profilaxia de convulsão na gestante: confunde-se o uso de benzodiazepínicos (diazepam) com o sulfato de magnésio, que é o padrão-ouro exclusivo na prevenção e no tratamento da eclâmpsia.