O que decide a resposta

"cefaleia, náuseas, dor epigástrica. PA = 170 x 110mmHg". Níveis de pressão arterial ≥ 160 × 110 mmHg associados a sintomas neurológicos e gastrintestinais definem pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (iminência de eclâmpsia). A prioridade imediata é a estabilização materna: profilaxia de convulsões com sulfato de magnésio e controle da crise hipertensiva com anti-hipertensivo de ação rápida por via venosa (hidralazina).

Raciocínio clínico

O quadro reúne uma emergência hipertensiva em primigesta na 33ª semana de gestação com sintomas premonitórios de convulsão (cefaleia e dor epigástrica por distensão da cápsula hepática).

A decisão imediata exige distinguir a conduta inicial da resolução da gestação. Antes de qualquer procedimento cirúrgico ou tentativa de parto, a prioridade absoluta é proteger a mãe contra eventos adversos graves, como acidente vascular cerebral e crise convulsiva. Proceder ao parto em paciente com níveis tensionais descontrolados e sem bloqueio neuromuscular eleva de forma crítica a morbimortalidade intraoperatória.

Drogas sedativas como o diazepam são inferiores ao sulfato de magnésio para prevenção de eclâmpsia e causam depressão respiratória neonatal. Fármacos orais como metildopa demoram horas para iniciar efeito e não têm papel no manejo agudo da crise hipertensiva.

Por que acontece

A falha na invasão trofoblástica das artérias espiraladas resulta em isquemia placentária, liberação de mediadores antiangiogênicos e disfunção endotelial sistêmica. O vasoespasmo e a quebra da autorregulação vascular cerebral produzem a cefaleia e o risco iminente de convulsão, enquanto a congestão e isquemia hepáticas distendem a cápsula de Glisson, deflagrando a dor em epigástrio e hipocôndrio direito.

Conduta

Infundir sulfato de magnésio imediatamente, seja pelo esquema de Zuspan (ataque de 4 g IV em 15–20 min; manutenção de 1–2 g/h em bomba de infusão contínua) ou de Pritchard (ataque de 4 g IV + 10 g IM; manutenção de 5 g IM a cada 4 horas).

Iniciar hidralazina IV na dose de 5 mg em bolus (repetir 5 a 10 mg a cada 20 minutos, até dose máxima de 20 mg), objetivando manter a pressão arterial em níveis de segurança (PA sistólica entre 140–150 mmHg e diastólica entre 90–100 mmHg), conforme o protocolo da FEBRASGO e do Ministério da Saúde. Não reduzir a pressão arterial de forma abrupta abaixo de 130 × 80 mmHg, sob risco de hipoperfusão útero-placentária e sofrimento fetal agudo.

A via de parto é de indicação obstétrica e deve ser planejada após a estabilização clínica da paciente.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome HELLP e Iminência de Eclâmpsia: a confusão mais frequente é indicar parto imediato/cesariana de emergência antes da estabilização materna. O que separa a conduta certa do erro é a ordem cronológica: primeiro estabiliza (sulfato de magnésio + anti-hipertensivo venoso), depois avalia o parto.
• –Eclâmpsia versus crises convulsivas gerais: a armadilha é prescrever benzodiazepínicos (diazepam, midazolam) ou fenitoína; no ciclo gravídico-puerperal, o sulfato de magnésio é a droga de escolha e reduz a recorrência pela metade em relação aos anticonvulsivantes usuais.