O que decide a resposta

"Temperatura = 38,4°C, FC = 112bpm, (...) BCF = 168bpm, (...) glóbulos brancos 18.000 (...) Teste de cristalização positivo." A presença de bolsa rota confirmada associada a febre materna (≥ 37,8°C) + taquicardia materna (> 100 bpm) + taquicardia fetal (> 160 bpm) + leucocitose (> 15.000/mm³) fecha os critérios clínicos de corioamnionite. Diante de infecção intra-amniótica, a conduta mandatória é a interrupção da gestação, sem espaço para conduta expectante ou corticoterapia/tocolíticos.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma gestante de 29 semanas e 6 dias com rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) que evoluiu com corioamnionite clínica (critérios de Gibbs).

No diagnóstico diferencial da RPMO pré-termo:

• –Se houvesse apenas a rotura sem sinais infecciosos (< 34 semanas), a conduta seria expectante: corticoterapia para maturidade pulmonar, antibioticoprofilaxia de latência (esquema de Mercer) e sulfato de magnésio se parto iminente (< 32 semanas).
• –Com a instalação da corioamnionite, o ambiente intrauterino torna-se hostil. Manter o feto exposto à infecção eleva exponencialmente o risco de sepse neonatal, paralisia cerebral e óbito fetal, além de sepse materna.

Portanto, a infecção ovular contraindica a conduta expectante, a corticoterapia e a tocolise (betamiméticos). Como a idade gestacional é inferior a 32 semanas e o parto ocorrerá nas próximas horas, está indicada a neuroproteção fetal com sulfato de magnésio. A via de parto não precisa ser cesariana imediata mandatória, priorizando-se a via vaginal por indução se as condições materno-fetais permitirem (cardiotocografia reativa).

Por que acontece

A quebra da barreira física da membrana amniótica permite a ascensão de bactérias do trato genital inferior para a cavidade amniótica. A resposta inflamatória materna e fetal libera citocinas pirogênicas (IL-1, IL-6, TNF-α), provocando elevação térmica materna, taquicardia fetal compensatória e resposta leucocitária sistêmica.

Conduta

Início imediato de antibioticoterapia terapêutica venosa de amplo espectro (como Ampicilina 2 g IV 6/6h + Gentamicina 5 mg/kg IV 1x/dia, associando-se Clindamicina se houver cesariana), sulfato de magnésio para neuroproteção fetal (protocolo de ataque de 4 g IV seguido de manutenção de 1 g/h) pela idade gestacional < 32 semanas, e indução do parto, conforme diretrizes da FEBRASGO e ACOG.

Tocolíticos e corticosteroides são contraindicados na presença de infecção intrauterina, pois a tocolise apenas posterga um parto mandatório em ambiente infectado e o corticoide perde seu benefício comprovado diante da infecção estabelecida. A cesariana fica reservada apenas para indicações obstétricas habituais.

Como isso cai nas provas

RPMO pré-termo sem infecção vs. Corioamnionite estabelecida:

• –RPMO sem infecção (< 34 semanas): conduta expectante, corticoterapia para maturação pulmonar e antibiótico de latência.
• –Corioamnionite: febre + critérios de Gibbs (taquicardia materna/fetal, leucocitose, dor uterina ou líquido fétido) transformam o caso em indicação absoluta de resolução do parto, proibindo corticoide e tocolítico.

Cesariana mandatória vs. Indução do parto na corioamnionite:

• –A corioamnionite indica o término da gestação, mas não define a via de parto. A via preferencial continua sendo a vaginal (indução), reservando-se a cesariana apenas para contraindicações obstétricas ou deterioração rápida da vitalidade fetal.