Aioros é um menino de 10 meses que apresenta febre há duas semanas, irritabilidade e distensão abdominal. Mãe refere que a criança apresenta pouca aceitação alimentar nos últimos dias e acredita que ele perdeu peso, apesar de que, mesmo antes da doença atual, estava com peso abaixo do esperado. A família apresenta um baixo nível socioeconômico, com dependência do bolsa família para sustento. Ao exame físico, criança com 6,9kg (abaixo do percentil 3), com aspecto desnutrido e aumento importante do volume abdominal por esplenomegalia. Exames demonstravam anemia relevante, hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia. Considerando a conduta terapêutica para esta criança, assinale a alternativa mais adequada:
O antimoniato pentavalente não é a droga de escolha para menores de 1 ano devido ao maior risco de eventos adversos graves e letalidade nessa faixa etária.
A anfotericina B não pode ser administrada por via intramuscular, sendo de uso estritamente intravenoso hospitalar.
Crianças menores de 1 ano têm indicação formal de receber anfotericina B lipossomal pelo Ministério da Saúde devido ao perfil superior de segurança e menor tempo de tratamento.
A idade inferior a 1 ano é critério formal e isolado para indicação de anfotericina B lipossomal, independentemente da presença prévia de disfunções orgânicas.
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Comentário
Clínica Médica › Doenças Infectoparasitárias com Acometimento Dermatológico › Leishmaniose e Micoses Cutâneas
O que decide a resposta
"Menino de 10 meses", "aumento importante do volume abdominal por esplenomegalia" e "anemia relevante, hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia". O quadro fecha leishmaniose visceral (calazar), e a idade < 1 ano define a anfotericina B lipossomal como medicamento de primeira escolha disponibilizado pelo Ministério da Saúde.
Raciocínio clínico
A combinação de febre prolongada, desnutrição progressiva, hepatoesplenomegalia expressiva e acometimento hematológico com inversão da relação albumina/globulina (hipoalbuminemia com hipergamaglobulinemia policlonal) aponta para leishmaniose visceral.
No diagnóstico diferencial pediátrico, a malária cursa com paroxismos febris agudos e hemólise, sem a hipergamaglobulinemia maciça com emagrecimento subagudo do calazar. Doenças linfoproliferativas (como leucemias agudas) podem cursar com hepatoesplenomegalia e citopenias, mas não justificam o contexto clássico de hipoalbuminemia com pico policlonal de gamaglobulinas na vigência de exposição ambiental/social típica.
Definido o calazar, a escolha do fármaco depende da estratificação de risco. Embora o antimoniato de meglumina seja a opção padrão para a população geral, lactentes jovens têm alto risco de toxicidade e letalidade, exigindo o uso preferencial da formulação lipossomal.
Por que acontece
A Leishmania infantum invade macrófagos do sistema fagocítico mononuclear, induzindo hiperplasia no baço e no fígado, supressão da hematopoiese medular e ativação desregulada de plasmócitos, o que gera hipergamaglobulinemia intensa com consumo de albumina.
A formulação lipossomal da anfotericina B direciona o fármaco diretamente às células fagocíticas do retículo endotelial e poupa o parênquima renal e o miocárdio, reduzindo a toxicidade em pacientes vulneráveis.
Conduta
Anfotericina B lipossomal, na dose total acumulada de 20 mg/kg por via intravenosa (dividida em 3 a 5 mg/kg/dia por infusão endovenosa), conforme o Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.
O antimoniato de meglumina não deve ser prescrito para lactentes < 1 ano devido ao risco elevado de arritmias por prolongamento do intervalo QTc, pancreatite e nefrotoxicidade. A anfotericina B nunca deve ser administrada por via intramuscular.
Como isso cai nas provas
Indicação de anfotericina B lipossomal na leishmaniose visceral: a questão cobra as populações prioritárias que saem do uso do antimoniato pentavalente. O Ministério da Saúde estabelece como critérios para anfotericina lipossomal os extremos de idade (< 1 ano e ≥ 50 anos), gestantes, coinfecção com HIV ou outras imunossupressões, e disfunções orgânicas graves (insuficiência cardíaca, renal ou hepática).
Para memorizar
- –Febre prolongada + esplenomegalia volumosa + pancitopenia + hipergamaglobulinemia = Leishmaniose Visceral
- –Droga de escolha na população geral: antimoniato de meglumina (Glucantime)
- –Indicações de anfotericina B lipossomal: idade < 1 ano, idade ≥ 50 anos, gestantes, imunossuprimidos/HIV e disfunção renal/cardíaca/hepática
- –Anfotericina B é de uso estritamente endovenoso (nunca IM)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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