O que decide a resposta

"Há dois dias, teve um aumento da média da temperatura para 39,2°C, a secreção nasal ficou amarelo-esverdeada ao longo do dia e surgiu uma moderada dor facial." O fenômeno de dupla piora (double sickening) — recrudescência da febre, purulência contínua e dor facial após estabilização inicial de um quadro viral — define complicação bacteriana secundária (rinossinusite bacteriana aguda).

Raciocínio clínico

O quadro começou como uma infecção viral de vias aéreas superiores típica. A mudança no padrão da secreção para amarelo-esverdeada pela manhã faz parte da evolução viral normal pela presença de neutrófilos descamados.

No entanto, o curso mudou no 5º/6º dia: houve elevação térmica marcante (39,2°C), secreção purulenta contínua e dor facial. A rinossinusite bacteriana aguda é definida por um de três padrões clínicos:

• –Sintomas persistentes sem melhora por ≥ 10 dias;
• –Início grave com febre ≥ 39°C e secreção purulenta por ≥ 3 dias consecutivos;
• –Piora após melhora clínica (double sickening), que é exatamente o caso apresentado.

No diagnóstico diferencial, a gripe (influenza) cursa com febre alta no início que vai cedendo gradualmente, não com um segundo pico febril associado a dor sinusal localizada após seis dias de evolução. Complicações supurativas locais (como celulite periorbitária ou abscesso) exigiriam sinais de alarme como proptose, edema palpebral importante ou alterações visuais, ausentes aqui.

Por que acontece

A infecção viral primária gera inflamação, edema na mucosa do complexo ostiomeatal e perda da depuração mucociliar. A retenção de secreções e a hipóxia na cavidade paranasal criam o ambiente propício para proliferação de bactérias da microbiota nasofaríngea, principalmente Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.

Conduta

Tratamento ambulatorial com amoxicilina oral na dose de 45 a 90 mg/kg/dia dividida em 2 a 3 tomadas, por 7 a 10 dias (ou amoxicilina-clavulanato se houver fatores de risco para resistência), associada à lavagem nasal abundante com soro fisiológico 0,9%, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP).

Não solicitar radiografia simples de seios da face: o exame tem baixa sensibilidade e especificidade, não diferencia etiologia viral de bacteriana e expõe a criança a radiação desnecessária. A internação hospitalar também não é indicada na ausência de toxemia, intolerância à via oral ou complicações orbitárias e intracranianas.

Como isso cai nas provas

• –Rinossinusite viral versus Rinossinusite bacteriana aguda: a confusão clássica é achar que secreção amarelo-esverdeada isolada já indica antibiótico. O que separa é a evolução temporal — a bacteriana exige duração ≥ 10 dias, início abrupto grave (febre ≥ 39°C + purulência por 3 dias) ou o padrão de piora após melhora (double sickening).
• –Indicação de imagem na rinossinusite: a radiografia de seios da face é sempre alternativa errada para diagnóstico de rotina; o método de escolha nas suspeitas de complicação orbitária ou intracraniana é a tomografia computadorizada de seios da face com contraste.