O que decide a resposta

"Criança de 1 mês e 5 dias (...) no local onde foi administrada a vacina BCG começou a formar uma pústula". O tempo de evolução (cerca de 4 a 6 semanas de vida) e o aspecto de pústula correspondem exatamente à evolução habitual esperada da vacina BCG, não configurando evento adverso nem infecção bacteriana secundária.

Raciocínio clínico

A evolução natural da vacina BCG segue uma sequência cronológica bem definida: mácula avermelhada nas primeiras semanas, que progride para enduração (nódulo) entre a 3ª e 4ª semana, evoluindo para pústula e posteriormente para úlcera (com crosta) entre a 4ª e 6ª semana, cicatrizando em torno de 8 a 12 semanas.

No diagnóstico diferencial de eventos adversos locais:

• –O abscesso subcutâneo frio (eritema local mínimo, flutuação sem sinais flogísticos exuberantes por aplicação profunda) e a úlcera > 1 cm de diâmetro sem cicatrização após 12 semanas seriam indicações formais de tratamento com isoniazida, o que não é o caso aqui.
• –A infecção bacteriana secundária cursa com sinais flogísticos intensos e exuberantes (celulite perilesional extensa, calor e rubor francos), o que justificaria antibioticoterapia.
• –A reação vacinal normal não exige medicação, curativos oclusivos ou notificação, apenas higienização habitual.

Por que acontece

A vacina contém bacilos vivos atenuados de Mycobacterium bovis, que induzem uma resposta imune mediada por células com formação de infiltrado inflamatório local e necrose caseosa central, resultando sucessivamente na pústula, na ulceração e na posterior cicatriz esbranquiçada e deprimida.

Conduta

A orientação preconizada pelo Ministério da Saúde (Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinação) consiste em tranquilizar a família, reforçando que se trata da evolução esperada da vacina, e manter a limpeza local apenas com água e sabão durante o banho.

Não se deve aplicar pomadas, antissépticos tópicos, curativos oclusivos ou espremer a lesão, condutas que podem prejudicar a evolução natural ou favorecer contaminação secundária. A notificação de evento adverso e o uso de isoniazida (10 mg/kg/dia) ficam reservados para complicações verdadeiras, como abscesso subcutâneo frio, úlcera com diâmetro superior a 1 cm sem cicatrização após 12 semanas ou linfadenite regional supurada.

Como isso cai nas provas

• –Evolução normal da BCG × Úlcera persistente / abscesso frio: a evolução normal passa por mácula → nódulo → pústula → crosta/úlcera fisiológica (≤ 1 cm) e dura até 12 semanas sem necessidade de remédios; se a lesão tiver diâmetro > 1 cm ou mantiver supuração ativa após 12 semanas, passa a ser evento adverso moderado e indica isoniazida 10 mg/kg/dia.
• –Evolução normal da BCG × Infecção bacteriana secundária: a presença de secreção purulenta isolada no centro da lesão é esperada; sinais de alarme para infecção bacteriana são eritema e calor em grande área ao redor da picada, celulite associada e febre.