Menino de 3 anos com história de febre há 1 semana. Nos últimos cinco dias, houve depressão progressiva da consciência, vômitos e cefaleia. Ao exame físico, apresentava sinais meníngeos, estupor, alterações da motricidade extraocular e hemiparesia direita. Tomografia computadorizada sem contraste mostrou aumento de todo o sistema ventricular. A pressão intracraniana estava aumentada. O LCR estava turvo e foram encontrados 400 leucócitos/mm³, sendo 80% mononucleares e 20% polimorfonucleares, glicorraquia de 5 mg/dl e proteinorraquia de 300 mg/dl. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
A meningite por pneumococo tem início hiperagudo e cursa com líquor de predomínio neutrofílico (polimorfonuclear > 80%), frequentemente com contagem celular acima de 1.000/mm³.
A carcinomatose meníngea é extremamente rara nessa faixa etária sem neoplasia primária disseminada prévia e não costuma cursar com febre aguda de uma semana.
O acometimento de pares cranianos, a hidrocefalia e o LCR com predomínio mononuclear, consumo grave de glicose e hiperproteinorraquia definem a meningoencefalite tuberculosa.
A encefalite herpética apresenta glicorraquia normal (ou muito discretamente reduzida) e não produz o espessamento basal exsudativo responsável pela hidrocefalia e pelas múltiplas neuropatias cranianas.
Esta é uma das 173 questões de tuberculose no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Tuberculose Extrapulmonar
O que decide a resposta
"LCR estava turvo e foram encontrados 400 leucócitos/mm³, sendo 80% mononucleares", "glicorraquia de 5 mg/dl", "proteinorraquia de 300 mg/dl", associados a hidrocefalia e acometimento de pares cranianos. O padrão liquórico com predomínio linfomononuclear, consumo extremo de glicose e hiperproteinorraquia marcante, em vigência de hipertensão intracraniana e paralisia oculomotora de evolução subaguda, fecha meningoencefalite tuberculosa.
Raciocínio clínico
O quadro neurológico subagudo (uma semana de evolução) com rebaixamento progressivo do sensório, déficits focais (hemiparesia e pares cranianos) e hidrocefalia orienta a investigação para processos inflamatórios de base de crânio.
A meningite bacteriana aguda por pneumococo ou meningococo tem evolução hiperaguda e cursa tipicamente com pleocitose às custas de neutrófilos (> 80% polimorfonucleares), frequentemente acima de 1.000 células/mm³.
A meningoencefalite herpética até apresenta predomínio mononuclear no LCR, porém mantém a glicorraquia normal (ou discretamente reduzida) e proteinorraquia moderada, sem padrão obstrutivo ventricular ou acometimento de múltiplos pares cranianos de base de crânio.
A carcinomatose meníngea é excepcional em pré-escolar de 3 anos sem neoplasia prévia conhecida, não se manifestando como infecção febril aguda/subaguda típica.
Por que acontece
O bacilo de Koch instala-se no espaço subaracnóideo e forma um espesso exsudato inflamatório gelatinoso nas cisternas da base do crânio. Esse exsudato engloba os nervos cranianos (motilidade ocular) e obstrui as vias de circulação liquórica, gerando hidrocefalia comunicante; a endarterite obliterante associada causa infartos isquêmicos focais, justificando a hemiparesia.
Conduta
O tratamento da meningoencefalite tuberculosa, conforme o Ministério da Saúde (2019), consiste no esquema Rifampicina, Isoniazid, Pirazinamida e Etambutol (RHZE) por 2 meses, seguido de Rifampicina e Isoniazida (RH) por 10 meses, totalizando 12 meses de tratamento.
É obrigatória a associação precoce de corticoterapia adjuvante (prednisona 1-2 mg/kg/dia ou dexametasona 0,3-0,4 mg/kg/dia) durante as primeiras 4 a 8 semanas, com desmame gradual, reduzindo a mortalidade e as sequelas neurológicas.
Não postergar o início do esquema anti-TB enquanto se aguarda cultura ou teste molecular (TRM-TB), devido à alta letalidade do quadro não tratado.
Como isso cai nas provas
Meningite tuberculosa costuma se confundir com outras causas de pleocitose liquórica:
- –Meningite bacteriana aguda: pleocitose com predomínio polimorfonuclear (geralmente > 80% neutrófilos) e evolução de 24 a 48 horas, contra o predomínio mononuclear subagudo da tuberculose.
- –Meningite/Meningoencefalite viral (ex.: herpes-vírus): cursa com predomínio linfomononuclear, mas a glicorraquia é normal (relação LCR/sangue > 0,6), enquanto a tuberculosa apresenta glicose profundamente rebaixada.
- –Meningite fúngica (Cryptococcus): também cursa com padrão mononuclear e hipoglicorraquia, mas incide principalmente em imunodeprimidos e é diferenciada pela pesquisa direta com tinta da China ou antígeno criptocócico.
Para memorizar
- –LCR da TB: predomínio linfomononuclear + glicorraquia muito baixa + proteinorraquia muito alta
- –Exsudato em base de crânio = paralisia de pares cranianos + hidrocefalia + endarterite (isquemia focal)
- –Duração do tratamento: esquema RIPE por 2 meses + RI por 10 meses = 12 meses no total
- –Corticoide adjuvante é mandatório no início do tratamento (reduz mortalidade e sequelas)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
Faça as 173 questões de tuberculose no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- HCPA · RS · 2026 · Questão 79Paciente masculino, com derrame pleural à direita, foi submetido a punção pleural. A análise mostrou líquido amarelo citrino, com predominância de…
- SES 2ª EDIÇÃO · PE · 2026 · Questão 4Homem de 42 anos, natural de Vitória de Santo Antão (PE), previamente hígido, procura atendimento por dor torácica ventilatório-dependente à esquerda,…
- UFPA · PA · 2026 · Questão 13Paciente jovem, 33 anos, obeso, sem demais comorbidades e sem medicações de uso continuo, evolui há 01 mês com quadro de dor torácica ventilatório…
- UNICAMP Discursiva · SP · 2026 · Questão 6Homem, 29a, procurou o Pronto-Socorro com queixa de febre, dor de cabeça progressiva, náuseas, vômitos e sonolência há sete dias. Antecedentes…
- UNICAMP Discursiva · SP · 2026 · Questão 57Homem, 46a, com quadro de artrite de joelho direito há sete meses. Refere tosse seca com episódios de febre vespertina (não aferida) e queda do estado…
- UFCSPA · RS · 2025 · Questão 11Tuberculose é um sério problema no Brasil, onde a prevalência é elevada. Uma das formas extrapulmonares da doença é a tuberculose geniturinária, que…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos