O que decide a resposta

"Na segunda semana após iniciada a quimioterapia, evoluiu com neutropenia e febre." A presença de febre na vigência de neutropenia pós-quimioterapia configura uma neutropenia febril, emergência onco-hematológica que exige coleta de culturas e início imediato de antibioticoterapia empírica antipseudomonas dentro de ≤ 60 minutos, sem jamais aguardar resultados laboratoriais.

Raciocínio clínico

Item I verdadeiro: a conduta inicial mandatória inclui hemoculturas (ao menos dois pares, sendo um periférico e um de cateter venoso central, se presente) e início imediato de monoterapia antipseudomonas (como cefepima, piperacilina-tazobactam ou meropenem).

Item II falso: neutropenia febril tem rápida progressão para choque séptico e óbito por bacilos Gram-negativos; postergar o início do antibiótico para esperar o crescimento microbiano é contraindicado.

Item III verdadeiro: na persistência de febre após 48 a 72 horas de tratamento adequado, impõe-se a reavaliação clínica cuidadosa, novas hemoculturas e a consideração de ampliação do espectro para cocos Gram-positivos resistentes (como vancomicina), especialmente se houver suspeita de infecção de cateter, mucosite grave, instabilidade hemodinâmica ou colonização prévia por MRSA.

Item IV falso: pacientes com leucemia mieloide aguda em quimioterapia de indução/reindução apresentam neutropenia profunda (< 100 neutrófilos/mm³) e prolongada (> 7 dias), contexto em que infecções fúngicas invasivas (Candida e Aspergillus) são frequentes e demandam investigação ativa e terapia empírica ou preemptiva se a febre persistir além do 4º ao 7º dia.

Por que acontece

A quimioterapia intensiva para leucemia mieloide aguda destrói a barreira mucosa gastrointestinal (mucosite) e suprime a medula óssea. Sem neutrófilos para conter a translocação de bactérias da microbiota entérica (especialmente Pseudomonas aeruginosa e enterobactérias), a bacteremia evolui de forma fulminante na ausência de antibiótico precoce.

Conduta

Tempo porta-antibiótico ≤ 60 minutos. Após coleta imediata de duas amostras de hemocultura e exames basais, iniciar monoterapia com betalactâmico antipseudomonas: cefepima 2 g IV a cada 8 horas ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 horas (diretrizes IDSA 2011 / ASCO 2018).

Vancomicina empírica não deve ser iniciada de rotina na admissão, sendo reservada para indicações formais (instabilidade hemodinâmica, infecção de corrente sanguínea associada a cateter, pneumonia, mucosite grave ou pele/partes moles). Se a febre persistir sem foco identificado após 4 a 7 dias de antibióticos de largo espectro, inicia-se antifúngico empírico (ex.: voriconazol ou equinocandina/anfotericina B).

Como isso cai nas provas

Neutropenia febril se confunde com:

• –Sepse em paciente não neutropênico: no não neutropênico, o foco infeccioso costuma produzir sinais inflamatórios exuberantes (exsudato, piúria, consolidação radiológica clara); no neutropênico, a ausência de neutrófilos impede a formação de pus, tornando a febre muitas vezes o único sinal de infecção grave.
• –Febre de origem indeterminada: exige investigação ambulatorial e observação armada por semanas; na neutropenia febril, o tempo de intervenção é medido em minutos.