Shakira Patrícia é uma jovem de 32 anos que há 2 anos realizou seu grande sonho: casar. Atrelado a essa grande realização está o forte desejo se ser mãe. Nunca engravidou antes, e agora acredita que é chegado o tempo áureo de tentar abrigar um pequeno ser em seu ventre. Mas tem algo que está gerando muita preocupação: Shakira é portadora de esclerose temporal medial e costuma ter uma crise a cada 2 meses atualmente. Chega a consulta revelando que recentemente suspendeu a medicação que utilizava diariamente para controle das crises por medo de fazer mal ao bebê, já que tinha iniciado as tentativas de engravidar. Qual a melhor conduta a ser tomada nesse caso?
A carbamazepina é opção para crises focais, mas apresenta maior risco teratogênico estrutural do que a lamotrigina, não sendo a droga de escolha de primeira linha no planejamento gestacional.
A lamotrigina apresenta excelente controle para crises focais associada ao perfil de segurança mais favorável para malformações fetais congênitas maiores.
O ácido valproico é o fármaco mais teratogênico da classe, associado a defeitos de tubo neural, fenda labiopalatina e déficit intelectual/transtorno do espectro autista.
A epilepsia não contraindica a gestação de forma absoluta; a maioria das pacientes evolui com gestação segura quando o tratamento é planejado em monoterapia na menor dose eficaz.
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Comentário
Clínica Médica › Síndromes Neurológicas e Fraqueza Muscular › Doenças Desmielinizantes e Epilepsia
O que decide a resposta
"Forte desejo de ser mãe (...) suspendeu a medicação que utilizava diariamente para controle das crises por medo de fazer mal ao bebê". Mulher jovem com epilepsia focal planejando engravidar exige controle rigoroso de crises com o fármaco de menor risco teratogênico conhecido: a lamotrigina é a primeira escolha nesse cenário.
Raciocínio clínico
A suspensão inadvertida do anticonvulsivante expõe a paciente e o concepto a riscos graves: crises descontroladas geram hipóxia fetal, descolamento prematuro de placenta, trauma materno e risco de estado de mal epiléptico. O objetivo é manter monoterapia na menor dose eficaz associada a fármaco com baixo potencial teratogênico.
O ácido valproico é o anticonvulsivante com maior taxa de teratogenicidade e toxicidade neurocognitiva, sendo contraindicado no planejamento gestacional. A carbamazepina, embora eficaz para epilepsia focal temporal, possui maior risco de malformações estruturais do que a lamotrigina.
A gestação em mulheres com epilepsia é perfeitamente viável com planejamento adequado, não havendo indicação de contraindicação absoluta.
Por que acontece
A lamotrigina bloqueia canais de sódio voltagem-dependentes sem interferir de forma relevante no metabolismo do ácido fólico ou na diferenciação celular embrionária, mantendo taxas de malformações congênitas maiores abaixo de 2% a 3%, índice comparável ao da população geral sem exposição a fármacos.
Conduta
Iniciar lamotrigina em monoterapia com titulação gradual de dose (para evitar farmacodermias graves como a síndrome de Stevens-Johnson), associada a ácido fólico 5 mg/dia por via oral iniciado antes da concepção.
Durante o pré-natal, o nível sérico de lamotrigina deve ser monitorado periodicamente, pois o aumento da taxa de filtração glomerular e a indução da glicuronidação pelos estrogênios reduzem seus níveis plasmáticos e elevam o risco de crises de escape.
Nunca suspender a terapia anticonvulsivante de forma abrupta nem manter valproato em mulher em idade reprodutiva quando houver alternativas eficazes.
Como isso cai nas provas
- –Lamotrigina vs Ácido Valproico na gestante: o valproato confere risco de até 10% de malformações maiores (defeitos de fechamento do tubo neural, fendas orofaciais e prejuízo no neurodesenvolvimento/autismo), enquanto a lamotrigina apresenta o perfil mais seguro para o feto.
- –Suspensão do anticonvulsivante vs Ajuste terapêutico: a suspensão completa por medo do feto é a conduta errada; o risco das crises epilépticas e do estado de mal epiléptico supera os riscos da monoterapia otimizada com fármacos modernos.
- –Lamotrigina vs Carbamazepina no perfil fetal: a carbamazepina tem risco teratogênico intermediário e induz metabolismo hepático; a lamotrigina e o levetiracetam são preferidos em consensos da International League Against Epilepsy (ILAE).
Para memorizar
- –Lamotrigina e levetiracetam: anticonvulsivantes de escolha no planejamento e curso da gestação
- –Ácido valproico: o mais teratogênico de todos (defeitos de tubo neural e déficit cognitivo)
- –Toda mulher epiléptica planejando gestar deve usar ácido fólico em alta dose (5 mg/dia)
- –Gestação não é contraindicada na epilepsia
- –Nunca suspender o anticonvulsivante de forma inadvertida
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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