O que decide a resposta

"Qual melhor indicaria possibilidade de simulação por não ser característica das doenças psicóticas?" Nas psicoses primárias como a esquizofrenia, as alucinações auditivas verbais são nítidas, com conteúdo estruturado e compreensível, frequentemente na forma de vozes de comando, conteúdo acusatório ou insultos e palavrões. Relatos de vozes totalmente ininteligíveis ou sussurros indecifráveis sem qualquer estruturação delirante não acompanham o padrão típico desses quadros e levantam suspeita de simulação ou causa orgânica.

Raciocínio clínico

A diferenciação entre alucinação genuína e sintoma simulado apoia-se na fenomenologia da sensopercepção descrita na psicopatologia.

Em transtornos psicóticos primários, as vozes alucinadas apresentam clareza auditiva, localização espacial definida e conteúdo temático alinhado ao afeto e aos delírios do paciente. É muito comum o relato de vozes imperativas que dão ordens, vozes que depreciam, acusam de erros do passado ou proferem xingamentos diretos.

Por outro lado, o relato de "vozes ininteligíveis", murmúrios vagos sem mensagem articulada ou alucinações isoladas sem qualquer desorganização do pensamento, afeto embotado ou delírio associado, desvia do padrão das doenças psicóticas e acende o sinal de alerta para simulação de sintomas ou transtorno factício.

Por que acontece

A alucinação auditiva verbal da esquizofrenia decorre de uma falha no monitoramento da fala interna (inner speech), em que o próprio pensamento verbalizado do indivíduo é atribuído a uma fonte externa. Como se origina da linguagem interna estruturada, a voz alucinada é processada como discurso inteligível, e não como ruído amorfo.

Conduta

A abordagem do paciente com suspeita de simulação deve ser empática e não confrontativa na entrevista inicial.

Deve-se realizar anamnese detalhada, exame psíquico minucioso e busca ativa por ganho secundário evidente (como esquiva de responsabilidade penal, obtenção de benefícios previdenciários ou busca por internação para abrigo), além de colher história com informantes e familiares.

Não se deve prescrever ou escalonar antipsicóticos empiricamente na vigência de sintomas atípicos e inconsistentes sem comprovação de doença mental de base, evitando expor o indivíduo a efeitos adversos desnecessários.

Como isso cai nas provas

Transtornos factícios e simulação costumam ser colocados em contraste com as psicoses verdadeiras e os transtornos somatoformes:

• –Transtorno Factício vs Simulação: o que separa os dois é a natureza do ganho. Na simulação há motivação externa clara e ganho secundário tangível (financeiro, legal ou laboral), enquanto no transtorno factício o ganho é primário, assumindo o papel de doente sem vantagem material evidente.
• –Transtorno de Sintomas Somáticos vs Simulação: a produção do sintoma é inconsciente e involuntária no somatoforme, enquanto na simulação a produção é consciente e intencional.